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ACOG妇产科临床处理指南——多胎妊娠：双胎，三胎及高数目的多胎妊娠分享|发布时间：2013年09月29日 点击数： 3442 次 字体：小大妇产科临床处理指南——多胎妊娠：双胎，三胎及高数目的多胎妊娠ACOG 56号公告 2009年更新2002年，美国有超过130,000个多胞胎婴儿出生（1）。自1980年以来，双胎的发生率增加了65%，三胞胎和多胞胎增加了500%。大部分的增多是使用促排卵药物和辅助生殖技术的结果；此类治疗后的多胎妊娠风险可能高达25%（2）。全世界范围内多胎妊娠都有相似的增加（3-6）。尽管多胞胎出生数只占所有活产数的3%，但是围产儿发病率和死亡率却不成比例（表1）。他们构成总的早产出生为17%（孕龄37周前），早期早产为23%（孕龄32周前），低出生体重儿婴儿为24%（2,500g），极低出生体重儿为26%（1,500g）（1,7-9）。尽管双胞胎的发病率和死亡率风险增加，三胞胎和多胞胎的不良结局有更大比例。所有早产的多胞胎幸存儿发生精神和身体残障的风险增加。这份公告的目的是为了解决多胎妊娠并发的风险，可能时对管理提出一个基于循证医学的方法。因为关于三胎以上的多胎妊娠的文献大部分仍由案例报告或小样本组成，对双胎或多胎妊娠并发症处理的决策过程，经验是非常重要的。表1.多胎妊娠发病率和死亡率特征双胎三胎四胎平均出生体重2,347克1,687克1,309克分娩时平均孕周35.3 周32.2周29.9周生长受限的百分比14-2550-6050-60需要入住NICU百分比2575100NICU住院平均日数18天30天58天主要残障的百分比-2050脑瘫的风险4倍于单胎17倍于单胎-1岁以下死亡风险7倍于单胎20倍于单胎--背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。这个风险不只是唯一地与早产相关。当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍（12,13）。约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。辅助生育技术的作用1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）和促排卵药物应用的结果。ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。单卵双胎不仅增加了高数目多胎妊娠的发生率（比如，植入3个胚胎得到了4个胎儿），而且影响胎儿生长和发育，导致一些罕见的并发症，比如双胎输血综合症或无心畸形。同时也增加妊娠减胎操作的发病率。孕妇年龄高数目多胞胎不良围产儿的预后还有一个先天的风险即不断增长的孕妇年龄。成功接受生育治疗的高龄妇女比例的增长已导致成人疾病如高血压和糖尿病，异常分娩和剖宫产的增加。多胎妊娠的高龄妇女使得产前遗传筛查和诊断复杂化。单独的母亲年龄增加就使胎儿三倍体的风险增高，如唐氏综合症。多胎的存在增加了1个或更多胎儿受影响的数学概率，因此结果是与单纯归因于母亲年龄比较妊娠的风险更高。比方说，因为双胎妊娠中1个或两个胎儿可能罹患唐氏综合征，一个33岁的双胎妊娠孕妇所承担唐氏综合征的风险和一个35岁的单胎妊娠孕妇风险一样（36）。相应地，年纪较轻孕妇随着胎儿数目的增多唐氏综合征发生的风险与35岁孕妇是等同的。产前诊断多胎妊娠时羊水穿刺或绒毛取样技术上有难度（37-42）