2017年预防接种工作相关表格.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT24 PAGE \* MERGEFORMAT1 附件三 预防接种工作相关表格  TOC \o 1-3 \h \z \u  HYPERLINK \l _Toc454530240 表2-1 国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用) 57  HYPERLINK \l _Toc454530241 表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用） 58  HYPERLINK \l _Toc454530242 表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式) 59  HYPERLINK \l _Toc454530243 表3-1 冷链设备档案表 60  HYPERLINK \l _Toc454530244 表3-2 冷链设备温度记录表 61  HYPERLINK \l _Toc454530245 表3-3 疫苗运输温度记录表  PAGEREF _Toc454530245 \h 59  HYPERLINK \l _Toc454530246 表4-1 预防接种证（参考格式）  PAGEREF _Toc454530246 \h 60  HYPERLINK \l _Toc454530247 表4-2 预防接种卡（参考格式） 65  HYPERLINK \l _Toc454530248 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 68  HYPERLINK \l _Toc454530249 表5-1 疑似预防接种异常反应个案报告卡 69  HYPERLINK \l _Toc454530250 表5-2 群体性疑似预防接种异常反应登记表 70  HYPERLINK \l _Toc454530251 表5-3 疑似预防接种异常反应个案调查表 71  HYPERLINK \l _Toc454530252 表5-4 预防接种异常反应调查诊断书 74  HYPERLINK \l _Toc454530253 表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用) 77  HYPERLINK \l _Toc454530254 表6-2 第二类疫苗预防接种情况报表(各级通用) 78  HYPERLINK \l _Toc454530255 表9-1 人口情况报表(各级通用) 79  HYPERLINK \l _Toc454530256 表9-2 接种单位档案表 80 PAGE  表2-1 ______年国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道） 总人口数： 出生率： ‰ 流动人口调整系数： % 疫 苗目标 人口数规格接种剂数损耗系数预计年底 库存数计划数 （剂）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰灭活疫苗1脊灰减毒活疫苗3百白破疫苗4白破疫苗1麻风疫苗1麻腮风疫苗1A群流脑多糖疫苗2A群C群流脑多糖疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口调整系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况估算对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒；④预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用） 省 市 县 乡（镇、街道），接种单位： 疫苗计划数（剂次）疫苗计划数（剂次）乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗23价肺炎多糖疫苗百白破疫苗肺炎结合疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗风疹疫苗狂犬病疫苗腮腺炎疫苗伤寒疫苗乙脑减毒活疫苗布病疫苗乙脑灭活疫苗鼠疫疫苗A群C群流脑多糖疫苗霍乱疫苗A群C群流脑结合疫苗森林脑炎疫苗ACYW135流脑疫苗脊灰灭活疫