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SHOULDERRCT BANKART OP setup 肩关节镜手术体位 背景资料 自从沙滩椅位在肩关节镜中开始使用后，骨科医生就开始讨论哪种手术位置更好。大多数医生不管病理如何，都使用同一体位做所有的肩关节镜手术。每种体位都有优点和缺点。通常地，医生采用哪种体位做手术很大程度取决于医生所接受的培训。 侧卧位 Gross and Fitzgibbons 改良侧卧位为斜侧卧位 向后侧倾手术台 20° 至 30°, 使肩盂平行于地平面. 沙滩椅位 患者上半身后倾 10° to 15°; 屈髋 45°～60°; 屈膝 30°. 麻醉的选择 体位有可能影响麻醉的选择. 采用沙滩椅位的医生认为这种体位可以方便地选择全麻或者区域阻滞麻醉. 后者在侧斜卧位时患者的耐受很差. 侧卧位的优缺点 沙滩椅位的优缺点 合适的牵引方法有利于消毒准备 器械的摆放和护士的站位 有利于快速准确传递医生所需器械 有利于及时帮助医生把持工具或剪切 有利于和巡回护士方便地交换物品 Preop recheck 术前检查 X-ray 冈上肌出口位 MRI 必不可少！ 肩关节后前斜位片或肩胛骨侧位片 拍摄方法：患侧肩关节靠近X线片，肩峰对准X线中心，患者躯干冠状面与X线夹角约45°，X线球管从患者背侧缘投射，对准患者肩胛骨内侧缘，球管向脚侧倾斜15°～30°。 意义：能清晰显示肩峰形态及肩峰下间隙。 a口进入，水管连接镜鞘 在镜头前方找到二头肌腱和肩胛下肌腱的三角区,在b点扪及后穿入硬膜外穿刺针,作b切口 置入鞘管,探勾检查,刨削,检查盂唇、二头肌腱、二头肌腱上方的肩袖等 在b口鞘管连接进水管 entry a口插入镜鞘和钝棒，方向改为向前上的肩峰下插入，方向对准b口，穿出b口，此时在b口顺镜鞘套入操作鞘管，退回肩峰下，镜鞘继续后退，同时刨削头从鞘管外插入，再肩峰下后开始刨削滑膜组织。 局部看清楚后在c口位置插入穿刺针确定位置后做切口插入鞘管 在C口进入刨削器，做肩峰下成形术 切除肩袖表面的滑膜，显露肩袖的腱性组织 用探勾探查肩袖表面，观察有无破裂、滑动、起泡、磨损等 选择d点插入针头，要求面对肩袖破口 镜头在c、d点互换，用刨削器和射频消融器处理破口和下方的骨面 先插入针头，要求直对肩袖破口下内排处，作e口 经e口打孔，皮质硬者预攻，相距5mm打入可吸收钉，各带白蓝2线4头 将镜头置于d口，鹤嘴钳从a口进入，穿过后侧的肩袖表面，带出蓝线一头 再用鹤嘴钳从a口进入，相距5-10mm穿过肩袖，带出另一头（也可用S勾） 用S勾在a口重复步骤带出白线两头 在b口重复上述步骤 镜头置于d口,监视下在c口分别从a口、b口两两取出线头 视固定情况，可抽出一根线弃用，然后在c口打结,再分别拉回a、b口 在c口依次从各线结抽出一根，穿入pushlock孔内，穿过鞘管在骨面寻找合适在双排点，然后打孔，压入pushlock 再次清理，注射皮质激素，另外穿孔置入硬膜外导管术后镇痛(PCA) 贾X灯, M45, 泥水工 陈旧性损伤 巨大肩袖撕裂 断端会聚术后 BANKART REPAIR a口进入镜头，确定前方的bankart损伤 选择在肱二头肌腱上方插入针头，作b切口 针头穿刺在肱二头肌腱下方，作c切口，注意与损伤部位的关系，尽量低位 进水管接在c口 镜头置于b处，刨削器进入c口，清理前唇，磨锉、切除边缘的软骨以及粘连 在c口开孔，钻孔，打入单线可吸收螺钉 将镜头改入a口，从b口先拉出一根线头 s勾进入c口，穿过撕脱的前唇，推出引线头 在b口拉出1根带线头和引线头，打结 c口拉出该带线头 从c口进入抓线器拉出在b口的1根带线头 在b口伸入组织抓钳，夹持并牵引撕脱的盂唇至盂缘上 在c口打结（渔夫结） 重复上述步骤 无菌记号笔标记骨性部位 a b c d e a b c d a b c * * 肩峰 锁骨 肩袖组织 肱骨头 裸上身,平卧位,患侧手伸入长裤松紧带内防止滑落;全麻诱导成功后,改侧斜位,腋下及踝部垫软硅胶垫子,髋部用约束带 沙滩椅位，右肩，从前上入路在肩峰的空间里看肩袖 侧卧位，左肩，从前上入路在肩峰的空间里看肩袖 沙滩椅位，右肩，在盂肱关节内从前入路看岗上肌和和二头肌长头腱 侧卧位，左肩，在盂肱关节内从前入路看岗上肌和和二头肌长头腱 牵引会导致神经血管和软组织损伤 不增加血压过低/心动过缓的危险 前下入路时容易损伤腋下神经 患者无法局部麻醉 汽化产生的气泡从侧面跑出视野内 术中转开放手术必须重新摆位和铺斤 患者的头部不影响肩关节的后入路和上入路 前入路比较难进 牵引突出了盂唇撕裂 非原始解剖位置 牵引增加了肩关节内和肩峰下空间 缺点 优点 增加设备投资 可以局部麻醉 患肢移动能力强 理论上增加气栓的产生 术中转开放手术无须重新摆