栀子豉汤的得吐后止后服之我见.doc

栀子豉汤“得吐后，止后服” 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 栀子豉汤方 栀子十四个（擘） 香豉四合（绵裹） 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子甘草豉汤方 栀子十四个（擘） 甘草二两（炙） 香豉四合（绵裹） 上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子生姜豉汤方 栀子十四个（擘） 生姜五两 香豉四合（绵裹） 上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 方后注有“得吐者，止后服”一语，后世医家对此颇有争议，如成无己，柯韵伯等认为本方是涌吐剂。另有注家谓“方后得吐者，止后服六字为衍文”（张隐庵说），或谓“得吐者，止后服”，含有中病即止，不必尽剂意。说法虽多，却无令人叹服者，心中不免存疑。 伤寒大吐大下之，极虚复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。（380） 读此条，心中有所动，前人以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕（哕）。然三者症状不同，查其病机一也。故现时归为一章论治。如是，栀子豉汤“得吐后，止后服”可否是因为胃寒所致呢？ 未经吐下之烦多属热，谓之烦热；已经吐下之烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。（《医宗金鉴》）据此，“发汗吐下后，虚烦不得眠”的虚烦应是吐下之后胃阴相对不足，虚火上扰心神所致。 吐下不仅仅损伤胃阴，亦损伤胃中阳气。至于吐下之后表现出胃阳虚还是胃阴虚的症候，取决于吐下者的素体禀赋。素体阳亢，吐下之后极可能出现虚烦不得眠的症状；素体阴虚，吐下之后则多会出现呕吐的症候。 呕吐的病机有六，脾胃虚寒为其一，所以过伐脾胃阳气可以致呕。栀子苦寒，归心、肺、胃、三焦经，功能泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，但用之不当易伤胃气，故中药学教材中有“脾虚便溏，食少者忌用”的注解。呕吐之后，胃阴与胃中阳气均受损伤，即使表现出寒热之象，也不过是表现出的相对盛衰而已。疲师不可再战，已经遭吐下克伐而被大幅削弱的胃阴或胃中阳气在药物攻伐之下，极可能由偏盛转为偏衰。所以，栀子豉汤类证的服药后出现的呕吐当为服药后胃中本来虚弱但偏于亢盛的阳气被进一步损伤而转化为脾胃虚寒所致。 所以，“得吐者，止后服”当为对可能因药物过量产生副作用的患者的医嘱，是一种保护措施。