南宁市建筑施工噪声排放申报表.docVIP

No. 南 宁 市 建 筑 施 工 噪 声 排 放 申 报 表 工程名称： 南宁市环境保护局制 基 本 情 况 表 工程名称 建设单位（章） 建 设 地 址 工地周边单位 总建筑面积： m2; 楼层数： 栋 层 联系人： 电话： 手机： 施工单位（章） 法人代表 项目负责人： 电话： 手机： 噪声管理员： 电话： 手机： 施工单位地址 邮编： 计划建设工期 年 月至 年 月 申 报 时 间 年 月 日 申 报 编 号 注：本表由建设单位和施工单位共同填写，双方盖章。 计划施工作业时间 年 度 月份 施工阶段 天 数 施 工 设 备 可能产生场界噪声值dBA 治理措施 昼间 中午 夜间 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 计划施工作业时间 年 度 月份 施工阶段 天 数 施 工 设 备 可能产生场界噪声值dBA 治理措施 昼间 中午 夜间 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 计划施工作业时间 年 度 月份 施工阶段 天 数 施 工 设 备 可能产生场界噪声值dBA 治理措施 昼间 中午 夜间 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 声明： 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担法律责任。 施工单位法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日