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附件1 吉林省肿瘤医院药物临床试验机构药物临床试验申请表 吉林省肿瘤医院药物临床试验机构 药 物 临 床 试 验 申 请 表 受理编号： 日期： 年 月 日 研究方案名称 研究方案编号 试验类型 国际多中心：□否 □是 一、试验药物情况 研究药物 （化学名） 研究药物 （商品名） 试验药物 类别 □中药、天然药物： 类 □化学药物 ： 类 □生物制品 ： 类 □进口注册药物 □上市药品 药理学分类 几线治疗 药理作用 （如若为靶向药物，应说明作用靶点） 剂型及规格 用法用量 受试病种 对照药物 □无 □有 对照药物名称 二、临床试验情况 临床试验目的 临床试验分期 □ I期 □ II期 □ III期 □ IV期 □ 生物利用度或生物等效 性试验； □ 上市药临床试验 试验设计 是否对照：□否 □是 □阳性药对照 □安慰剂对照 是否盲法：□否 □是 □单盲 □双盲 SFDA批件号 试验预计 起止时间 年 月～ 年 月 组长单位伦理委员会意见 □有 □无 三、申办者信息 申办者 CRO 申办者联系人 联系电话 联 系 地 址 邮 编 组 长 单 位 负责人 参 加 单 位 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 申办单位CRO(盖公章)： ? 年 月 日 机构办 月 日 机构办公室主任（签名）： 日期： 年 月 日 备注：