循证医学 - 诊断学精品课程 - 西安交通大学.ppt

天变了，气温骤降，你突然感冒了，怎么办？？ 21世纪临床医学面临多种挑战 疾病谱改变：单因素疾病 多因素疾病 大样本随机对照试验及其系统评价 已成为判断疗效的金标准 医疗费用： 以超过 GDP 的速度递增，各国政府更 加关注医疗服务的成本 -- 效果、卫生 资源的合理配置和高效使用 传统医学和循证医学的差异 Ｄavid Sackett Archie Cochrane 循证医学实践“ 五步曲” 1. 确定临床实践中的问题：可靠的第一手资料，仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的疑难问题； 2. 检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价； 3. 严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价; 4. 应用最佳证据：指导临床决策； 5. 临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。 举 例 患者男性，82岁。 主诉：发现血压高20年，气短5年，加重3天伴下肢水肿。 20年前查体时发现血压高150/90mmHg。20年来间断服用降压药。5年前活动后出现气短，伴胸闷、心慌， 双下肢水肿。3天前因受凉上述症状加重。 查体：T37.5度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕卧位，两肺可闻及散在湿罗音，心界向左侧扩大，心率110次/分，律不齐，心音强弱不等。腹阴性。双下肢轻度水肿。 What? 诊断：原发性高血压 高血压性心脏病 心房纤颤 心功能IV级 Why? 高血压病史，临床症状、体征、 胸片 表现等； How? —— 治疗 一、确定临床实践中的问题 以往传统治疗只是改善心衰患者临床症状。现代医学进展向我们提出了更高的要求，能不能从根本上改善患者生活质量，根高的要求是预防患者死亡、心肌梗死、脑卒中等恶性事件的发生？ 二、检索有关医学文献 进展一：对短期的、血流动力学/药理学措施的再认识 “ 单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂）作为慢性心衰长期、常规性治疗措施”不恰当之处 V-HeFTⅡ实验结果显示：二硝酸异山梨醇+肼屈嗪组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组，但依那普利组的死亡危险却显著下降（28%）。 进展二：对强有力的正性肌力药物及洋地黄类药物又重新地认识 PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示：cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险而提前终止试验。 DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是中性的。.“ 洋地黄可治疗慢性心衰但不能作为首选药物” 三、研究证据的评估 证据的水平 推荐强度的类别 * ESC不鼓励应用类别Ⅲ 四、应用最佳证据 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选的药物。 β受体阻滞剂 (I类， A级)迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。 证据的发展 证据的来源：动物实验 临床试验 证据的级别：专家意见 RCT、 MA、SR、 证据的处理：综合分析方法和二次加工 证据的传播：文字、图象、光盘、网络 证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、 循证实践、…… 证据的用户：政府、保险机构、研究单位、 医生、病人、公众 、…… 进展三：长期的、修复性治疗策略的产生 “ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”的观点是错误的”。 39个应用RCT证明并用或不用地高辛都能改善症状，对轻、中、重度心衰、妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险下降24%（95%CI 13%?33%）。ACE-I能延缓心室重塑。但疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。 ?阻滞剂禁用于心衰的治疗的观点也是错误的。 MERIT-HF、CIBISⅡ、COPERNICUS等20个以上的RCT证明：应用?阻滞剂能改善临床情况、左室功能、降低死亡率和住院率。 与ACE-I并用的汇总分析显示：死亡率下降36%（95%CI 25%?45%)。症状改善常在治疗2?3个月后才出现，即使症状不改善，亦