慢性病个案调查表.docVIP

高血压病人个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3生日期： 年 月 日 1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口 1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村） 1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族 （8）维吾尔族 （9）其他 口 1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口 1.8文化程度 （1）大学及以上 （2）大中专 （3）高中 （4）初中 （5）小学 （6）文盲 口 2.患病情况 2.1高血压类型 （1）原发性高血压 （2）继发性高血压 （3）不详 口 2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）: 2.3你是否服降压药 （1）不服 （2）不规律服药 （3）规律服药（转至5.） 口 2.4不服或不规律服药原因 （1）经济原因 （2）忘记 （3）不良反应 （4）服用不方便 （5）配药不方便 （6）不需药物治疗 （7）不愿意服 （8）其他 口口口口 2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元） 口口口口口.口口 2.6高血压并发症情况 2.6.1脑血管疾病 （1）缺血性卒中 （2）脑出血 （3）短暂性脑缺血发作（TIA） 口口口 口 2.cm 3.体重： kg 4.血压： mmHg 5.糖尿病类型 （1）1型 （2）2型 （3）其他类型 口 6.首次确诊时间： 年 月 日 7.现在（或曾经）是否吸烟 （1）否 （2）是 口 7.1若吸烟，每天吸烟支数 （1）偶尔吸 （2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上 口 7.2吸烟年限： 年 7.3是否戒烟 （1）否 （2）是 口 7.4戒烟年限： 年 8.现在（曾经）是否饮酒 （1）否 （2）是 口 8.1若饮酒，每天饮酒： 两，饮酒： 年 8.2是否戒酒 （1）否 （2）是 口 8.3戒酒年限： 年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1是否经常吃下列食物 （1）甜食 （2）咸食 （3）腌制食品 （4）烤制 （5）辣味 口 9.2经常所食油脂 （1）动物油 （2）植物油 （3）两者兼有 口 9.3是否经常吃下列食物（可多选） 口口口口口口 （1）肉类 （2）动物内脏 （3）豆制品 （4）鱼类 （5）蛋类 （6）奶类 （7）蔬菜（8）水果 （9）其他 10.是否患有下列疾病 （1）否 （2）是 疾病 口 10.1高血压，患病 年，服用药物 10.2高脂血症，患病 年，服用药物 10.3冠心病，患病 年，服用药物 10.4脑梗死，患病 年，服用药物 10.5其他疾病，患病 年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选） 口口口口口口 （1）无 （2）视力下降 （3）手足麻木、疼痛 （4）下肢水肿 （5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行 （7）便秘 （8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选） 口口口口口口 （1）无 （2）糖尿病酮症酸中毒 （3）高渗性昏迷 （4）低血糖昏迷 （5）眼病（视网膜病变、白内障） （6）心脑血管病 （7）裨经病变 （8）下肢坏疽病变 （9）性功能障碍 13.亲戚中有患糖尿