建筑工程室内环境质量检测机构备案申请表.doc

建筑工程室内环境质量检测机构备案申请表 检测机构名称： 填 表 日 期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区建设厅制 填 表 说 明 本表适用于建筑工程室内环境质量检测机构申请备案时 使用。 二、本表可从新疆维吾尔自治区建设厅网站（）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式三份，并报送软盘。 三、填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4（210×297mm）。 四、本表须附有关附件材料： （一）法人营业执照副本原件及复印件； （二）工商注册文本原件及复印件； （三）与所申请检测范围相对应的计量认证书原件及复印件； （四）检测机构法人代表、技术负责人的任职文件、职称证书、身份证原件及复印件； （五）备案登记规定的技术人员的职称证书、身份证、岗位证书、劳动合同和社会保险凭证的原件及复印件； （六）检测机构的管理制度及质量控制措施。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本机构填报的《新疆维吾尔自治区建筑工程室内质量环境检测机构备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建筑工程室内质量环境检测机构备案登记申请，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、检测机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请备案 检测范围 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 上岗证类别 及编号 从事检测工作年限 六、授权审核、签发人员一览表 姓名 学历 职称 权限 授权项目 签名识别 七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 技术指标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校 项目 自检/校规范名称及编号 备注 (比对情况) 测量范围 准确度等级 /不确定度 八、备 案 审 查 审 批 情 况 检测机构申报类别：