辅具评估报告书 - 南投县辅具中心.PDFVIP

身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部 101 年 7 月 10 日內授中社字第1015933764 號令發布 輔具評估報告書 18 輔具評估報告格式編號 ： 輔具項目名稱 ：擺位椅及升降桌 一 、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村( ) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村( ) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □ 自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級) ：_______________ □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二 、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選) ：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用環境(可複選) ：□家中 □學校 □社區 □職場 3. 現有輔具種類：□無 □擺位椅 □升降桌 □其他： 4. 目前使用的擺位椅或升降桌： (1) 已使用： 年 月( 尚未使用者免填) □使用年限不明 (2)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位：新北市輔具資源中心 頁 1 / 5 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部 101 年 7 月 10 日內授中社字第1015933764 號令發布 (3) 目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □部分損壞或需要調整，可進行修復或調整 □輔具仍符合使用者現在之使用需求，無需購置