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* * * * * * * * * 第四步：治疗 因辨证属心脾两虚，气血不足，心神失养，故治疗予补益心脾，养心安神，拟归脾汤加减。 处方：黄芪9g 茯苓9g 沙参9g 炒白术9g 远志4.5g 龙眼肉6g 炒枣仁9g 丹参9g 炒谷芽6g 合欢花6g 炙甘草4.5g 山药15g 用法：7剂，水煎服，日1剂，分2次服。 《中医内科医案精选·吴少怀医案》 医 案（二） 谢某，女，34岁，工人。 素体虚弱，形体消瘦，面色不华，经常头眩神疲，心悸气短，声音低微，怯冷倍于常人，纳谷欠香，腰酸腿软，经行量多，有时淋漓多日始尽，带下绵注，质稀。苔薄质淡，脉细软。 辨证思维程序 第一步： 首先明确该病人是何证 根据患者虽为中青年妇女，但病程漫长，常见乏力，气短声低，头眩神疲，心悸，怯冷倍于常人，腰酸腿软。苔薄质淡，脉细软等一派虚象。 因无内科特定疾病的倾向，可诊断为虚劳。 第二步： 诊断为虚劳后应分清所属脏腑 根据患者素体虚弱，腰酸腿软，经行量多，有时淋漓多日始尽，带下绵注，质稀。心悸气短，声音低微，纳谷欠香等 可诊为肾虚，冲任不固为主，因伴有心悸气短，纳谷欠香故还累及心脾两脏。 第三步： 辨明病变脏腑的气血阴阳亏虚的不同。 根据患者怯冷倍于常人，带下绵注，质稀。苔薄质淡，脉细软等表现 当属阳虚失于温运固摄。 第四步：治疗 因为辨证属于属肾阳虚，冲任不固为主，并累 及心阳及脾阳，故治疗当温补肾阳，统摄下元。 处方： 紫石英20 仙灵脾15 赤石脂15 煅乌贼骨12 茜草炭10 鹿角霜10 炒白术15 炙蜂房10 甘草6 （摘自《朱良春用药经验》第70页） 医 案 黄XX，女，36岁 半年前颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块，按之质地偏硬，表面光滑，边缘清楚，经过CT 等检查，诊断为“甲状腺腺瘤”，T 3T 4等稍增高，因顾虑手术治疗，要求中药治疗。刻下患者 低热不退，精神疲惫，心情不宁，动辄烦躁易怒，颧红，手舌颤动，胃纳不佳，月经不调，经来腹胀痛，腰际酸楚。苔白腻，脉细弦小数。 第一步：明确诊断 患者颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块，按之质地偏硬，表面光滑，边缘清楚。可以诊断为瘿病 第二步：辨证分型 根据低热不退，精神疲惫，心情不宁，动辄烦躁易怒，颧红，手舌颤动，胃纳不佳，月经不调，经来腹胀痛，腰际酸楚。苔腻，脉细弦小数。证属痰郁化火，心肝阴虚。 第三步：需要做哪些检查 可以做甲状腺同位素、激素释放激素(TRH)兴奋试验、血清促甲状腺激素释放试验(TSH)、CEA、CH50等。 第四步：确定治疗方案 先予化痰消瘿，清肝泻火， 待标实稍去后再加大滋阴之力。 第五步：处方用药 方以栀子清肝汤合藻药散加减，再后可酌加一贯煎出入。 柴胡9 白芍12 山栀9 黄芩12 海藻15 茯苓12 当归9 川芎9 莪术9 丹参19 半枝莲12 露蜂房9 天葵子9 病例讨论 病案一： 陈××，女，62岁。××××年6月5日初诊。 患者近2月来，不明原因经常出现口渴多饮，易饥多食，小便量多，曾去某诊所就诊，服中药（不详）后，症状有所减轻，3天前，因口渴饮大量糖水后，上述症状加重，遂来医院就诊，就诊时自述口渴多饮，体重近2月减轻10kg，伴多尿、神疲乏力，口干舌燥，舌红苔黄，脉数，查空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，尿糖+++。 第一步：首先明确诊断，分清是否是消渴 患者近2月经常出现口渴多饮，易饥多食，小便量多，并伴有身体消瘦，就诊时查空腹血糖，餐后血糖升高，尿糖阳性，从病史及目前症状来看，具有典型的三多一少症状，符合消渴病的诊断。 第二步：辨别类型及证型 患者就诊时口渴多饮症状突出，按消渴病的三消分类，当属上消，结合患者口干舌燥、多尿、舌红苔黄，脉数等症，当为肺热津伤之证，患者就诊时还有神疲乏力症状，应还兼有气虚之证，综合患者的临床表现，应辨为上消肺热津伤兼气虚证。 第三步：尚须做哪些相关检查 患者为老年之人，多饮多尿、多食易饥、且伴消瘦，应进下做以下检查，以排除其它疾病，并确定其类型。 1、为排除甲状腺功能亢进（瘿病）所至的多食易饥及消瘦，需