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附件4：病例报告书写格式 病例报告 你所遇到的实际病例 教科书（文献）描述的典型病例 一般情况：（一般情况——家族史，占30分） 姓名： 性别： 年龄： 出生地： 职业： 民族： 婚姻： 联系地址： 入院日期： 记录日期： 流行病学讨论：（好发性别、年龄、职业等） 主诉：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间） 临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症状与体征特点及其发展变化情况、伴随症状以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等） 现病史：（本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写） 既往史：（患者过去的健康与疾病情况，如疾病史、传染病史、手术外伤史等） 病因学及可能发病原因：（结合病因学及可能发病因素，分析既往病史与该疾病有无关联） 个人史：（生活居住情况，出生地和曾居住地，文化程度，有无烟、酒等嗜好） 流行病学特点： 家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传染病） 病因学方面的遗传性、家族聚集性等特点： 体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检查情况）（体格检查——辅助检查，占20分） 体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、良恶性和并发症） 辅助检查：（具重要意义的阳性、阴性结果） 辅助检查：（实验室检查、超声及影像学检查、相关标志物检查等；结合文献，目前尚可采取的检测手段及可能结果的分析） 初步诊断：（初步诊断——鉴别诊断，占30分） 初步诊断和鉴别诊断：（结合临床表现、体格检查及辅助检查，进行诊断、鉴别诊断及诊断依据） 鉴别诊断： 诊疗计划：（1.常规检查评价；2.为明确诊断进一步需检查的项目；3.初步的治疗方案，包括拟进行的手术）（占10分） 诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种类，结合该患者疾病类型、分期进行个体化治疗。并对预后作出判断） 体会：（对该疾病的认识、临床思维的要点及今后工作的启示等）（体会——思考，占10分） 社会、伦理、道德、法律、经济等相关问题思考：