骨 盆 骨 折--幻灯片.pptVIP

骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。 骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外，同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要结构的功能。了解骨盆的应用解剖，有助于对骨盆损伤的诊断与治疗。 一、 骨盆的结构与生物力学特征 (一) 骨盆的结构 骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。 关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶 髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正 中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其 间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有 前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的 耻骨联合间距为0.1～0.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断 端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相 关。 (二) 骨盆的生物力学特征 骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分为前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称承重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨，该承重弓称为骶股弓。坐位时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶坐弓。 骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的弓形结构称为联结弓(或称副弓)。联结弓有两个，个经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定和加强主弓。 骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对这类损伤评估和治疗的基础。 (一) 盆腔脏器 盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，前壁为 耻骨联合及耻骨支部分，后壁为骶、尾骨与髂肌及 腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状 肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆 腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。 盆腹膜腔：这是腹膜腔的延续部，相当于大盆腔部位，其内有进入盆腔的小肠、结肠及腹膜内直肠。 盆腹膜下腔：此腔大体上相当于小盆腔，其上界为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部与输精管壶腹。在女性，盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部。此外，盆腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。 盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间，前为尿生殖器官，后为直肠末端。 (二) 盆腔内血管 盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内动脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后，在坐骨大孔上缘分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。其壁动脉支是贴盆壁而行，主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与臀下动脉及阴部内动脉。其脏动脉支较小，分支有膀胱上、下动脉和直肠动脉，在女性另有子宫与阴道动脉。此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉，以及来自肠系膜下动脉的痔上动脉。贴盆壁而行的血管，在前、后和两侧相互吻合成环，并和腹主动脉、髂外动脉及股动脉的分支相通连，形成丰富的侧支循环。 盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛，后者的面积约为动脉的10～15倍，且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管，而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。 (三) 盆腔内神经 盆腹膜下腔的神经非常丰富，主要为骶神经丛和植物神经系统的骶支。骶丛由腰骶干(由L4神经下部和L5神经组成)与骶1～3前支和骶4前支的一半构成，贴于骨盆后壁，分支有坐骨神经、阴部神经，臀上、下神经等