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张运院士：动脉粥样硬化不稳定斑块的研究进展 来源: 好医生网 ??作者：张运，陈文强单位：山东大学齐鲁医院??入站时间：2010-05-13 14:17:00 ?? 随着他汀类药物以及药物洗脱支架的临床应用，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率和致死率明显下降。然而，每年全世界仍有大约有2千万人死于急性心血管事件，而且大部分人没有前驱症状，现有的诊断技术难以在心血管事件前发现受害者。近年的研究发现，导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化（AS）斑块破裂和血栓形成，后者取决于AS斑块的不稳定性，即易损性（vulnerability）。因此，易损斑块的基础和临床研究已成为近年来AS领域中的研究热点。 1 易损斑块（Vulnerable Plaque） 1.1 易损斑块、易损患者的概念 “易损斑块”已经成为不稳定斑块的较为严格的术语。所谓易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。“高危斑块”、“危险斑块”和“不稳定斑块”是可以接受但不推荐的术语。“软斑块”、“无钙化斑块”和“美国心脏病协会（AHA）IV型斑块”是不能接受的术语，建议不再采用。 研究发现了易损斑块的多种病理类型，其中最常见的病理学类型为：“发炎的”薄帽的纤维粥样斑块（thin-cap fibroatheroma, TCFA）,约占60％-70％。另外30％-40％为蛋白多糖丰富的糜烂斑块，多发生于年轻女性。 目前，大部分的诊断技术主要用于检测TCFA，而尚缺乏糜烂斑块的识别手段，因此，这些诊断技术在预测心血管事件的敏感性方面尚显不足。同时，由于并非所有的TCFA都发生破裂，并且发生破裂的斑块并非都可以导致心血管事件，因此，这又限制了诊断技术的特异性。这提示，单纯根据易损斑块并不能完全准确地预测急性心血管事件，还必须考虑到其他因素的影响如斑块破裂的部位、大小和数量、冠脉痉挛、血液高凝状态（易损血液）、侧枝循环、心肌损伤程度（易损心肌）等。因此，晚近学者们提出根据三个易损——易损斑块、易损血液和易损心肌预测易损患者。易损患者定义为1年内发生急性冠脉综合征（ACS）或心脏性猝死的危险≥5％。所以，冠心病的一级预防主要是及时发现易损患者并采取系统和局部的治疗。由于易损斑块是易损患者的根本，所以识别易损患者应首先识别易损斑块。 1.2 易损斑块的病理生理学机制 随着动物实验和临床研究的进一步深入，易损斑块的发生、发展的分子生物学机制的研究方面已取得很大进展。近年来国外学者主要应用载脂蛋白E基因缺陷（ApoE-/-）小鼠以及球囊损伤血管内皮+高胆固醇饲养+野生型p53基因转染的新西兰兔作为易损斑块动物模型进行易损斑块的分子生物学研究。研究发现炎症反应、氧化应激、细胞凋亡、斑块所受的应力和血流剪切力、新生血管、血管重构等与斑块易损性关系密切，其中炎症反应是AS的核心因素。 2 易损斑块及易损患者的诊断技术 鉴于临床上对易损斑块认识的日益深入，如何在急性心血管事件发生前早期和准确地识别出易损斑块并进行积极有效的干预已成为迫切的问题。近年来，国内外学者已采用多种技术检测易损斑块，包括冠脉造影（coronary angiography CAG）、血管内超声（IVUS）、血管内超声弹性图（IVUS elastography）、血管镜、核磁共振（MRI）、冠脉内导丝温度测定、拉蔓光谱学检查（ raman spectroscopy RS）、激光相干断层显像(OCT)、斑块PH测量法等，在易损斑块的诊断技术方法上取得了很大的进展。这些技术从不同的侧面反映了易损斑块的病理变化，但何种技术对于检测易损斑块具有最高的敏感性和特异性尚不明了。冠脉造影可显示冠心病人的冠脉管腔狭窄情况，但由于其只能提供管腔的二维图象，而不能显示管壁、斑块的特殊性改变，在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。IVUS能提供管腔、管壁横截面图像，分辨出斑块的大小、组成成分及分布情况，在斑块稳定性的诊断上具有冠脉造影无法比拟的优势，被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。de Korte等利用IVUS图像研制出血管内超声弹性图，可区分钙化、纤维化及脂质等不同组织，从而可判断斑块的性质。冠脉内血管镜可检测斑块的组成成分、斑块破裂、血栓形成及内膜损伤情况 。Cassell等利用斑块中的巨噬细胞越多表面温度越高的原理，应用冠脉内温度导丝测定斑块温度变化，发现与稳定型心绞痛患者相比，在急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者中斑块温度明显升高。1995年，Toussaint等人首次把核磁共振（MRI）这一技术用于AS斑块的诊断中。由于斑块的纤维和脂质成份具有不同的信号密度区域，故MRI在诊断易破裂斑块方面具有很高的价值。由于MRI无创伤、无辐射性、可重复检查、可提供准确的AS斑块的组成信息，为易损斑块的识别提供了一个富有前