等级医院评审要点-课件.pptVIP

等级医院评审要点 刘 宇 背 景 与 理 念 第一部分 医院评审活动开展的国际背景（理念决定行动） 起因 —— 上世纪末美国若干大案 医生误将化疗四个疗程总剂量当做一次剂量输注造成一死一伤 助手标记手术部位错误造成好腿被截肢 呼吸治疗师弄错病人导致气管插管错误拔除致病人死亡 麻醉师搞错利多卡因和另一种麻醉药造成病人死亡 IOM – Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (2001) 医院评审的政策依据 新医院评审标准的创新要点 评审内容与方法概述 第二部分 评审标准的基本内容 评审的基本方式 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审 PDCA思想 追踪检查法 其它检查方法 访谈法（贯穿每个环节，随机抽取全院各级各类人员） 文档审查（依据《标准》的要求，原始支撑材料真实、可追溯） 暗访 （急门诊、应急工作，注意最基层人员） 评审条款前期准备举例——医疗安全类 第三部分 2.6.1——2.6.5 患者的合法权利 2.7.1——2.7.4 投诉管理 现场检查方式举例 第四部分 管理组 火灾应急 门诊投诉 放射访谈 食堂抽查 临床路径 医疗组 手术科室主任访谈 非手术科室主任访谈 运行病历抽查 终末病历抽查 常见问题 迎接评审的原则 第五部分 充分准备，反复预演 热情接待，虚心请教 随时牢记PDCA 主动展示亮点 对发现的问题立即提出改进举措 谢 谢 ！liuyuok@ “系统追踪”体现系统管理的思想 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗管理–如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。 追踪模式的设计 系统的追踪 目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、安全管理、临床药学、数据管理 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方面的标准细则 例如 标准类别 一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 卫生部医管司 结果表达 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 卫生部医管司 细则条款设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章共6节36条监测指标，共29条。 卫生部医管司 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 第一章至第六章各章节的条款分布 标准条款的通过要求 第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中，48项核心条目 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 根据评审管理办法第五条，各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 第十五条?? 医院评审周期为4年。 第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。 　　评审