病例6035202-课件.pptVIP

* * 病例 患者姓名：朱某某，性别：女 年龄：57岁 入院日期：2012年8月8日 主诉：左侧肢体乏力3天 简要现病史： 3天前活动后突发左侧肢体麻木乏力，发病时神情，无头痛、胸闷、气促、恶心欲吐、视蒙等不适。 简要既往史： 高血压病史2年余，未规律治疗； 高脂血症病史。 入院症状特点： 急性起病，无神志障碍，左侧肢体乏力，头晕，无头痛，言语清晰。 查体： 左侧肢体肌力5-，余未及阳性体征。 辅助检查： 胸片：心肺未见病变。 头颅CT：双侧额叶深部、双侧基底节区、左侧放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗塞灶，建议MR进一步检查；侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。 诊断： 中医诊断：中风-中经络 （脾肾阳虚，湿浊瘀阻） 西医诊断：1.多发性脑梗死；2.高血压病（1级, 高危组）；3.高脂血症；4.脑萎缩。 治疗： 西医——抗聚、护胃、降脂稳斑 中医——益气扶正，活血化瘀，温通经脉 2012年8月9日（入院第二天） 上午查房 患者神情，言语清晰，可独立行走，稍头晕，稍胸闷，无头痛，无呕吐。查体与入院相较未及明显变化。 2012年8月9日（入院第二天） 夜间查房 患者自诉左侧肢体乏力较前加重。BP:130/59mmHg。查体：左侧肢体肌张力下降，肌力2-3级。 ——进展性脑梗死 2012年8月10日（入院第三天） 上午查房 患者神情，言语欠清晰，左侧肢体乏力加重，不能独立行走，头晕加重，稍胸闷，无头痛，无呕吐。查体：左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左上肢肌力0-1级，左下肢肌力2-3级，病理征未引出；余查体同前。 复查头颅CT：双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心多发腔隙样脑梗塞，并右侧基底节软化灶形成；侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。 (患者因有假牙未能行MR检查) 2012年8月14日 上午查房 神情，言语欠清，左侧肢体乏力，无头晕，无胸闷，无口干口苦。 查体未及明显变化。 同意患者家属转神经科治疗要求，今日转科。 2012年8月14日 转入情况 神情，精神疲倦，言语尚清，左侧肢体乏力加重，不能独立行走，头晕，稍胸闷。查体：左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右侧歪斜，伸舌偏左，右侧肢体肌力、肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力1-2级，左侧肢体腱反射(+++)，右侧肢体腱反射(++)，左巴氏征(+)。 2012年8月14日 转入情况 诊断： 中医诊断：中风-中经络(气虚痰瘀阻络)。 西医诊断：1.脑梗死(急性,右侧大脑中动脉供应区脑梗死)，2.多发性脑梗死，3.高血压病(1级,很高危组)，4.高脂血症，5.脂肪肝，6.脑萎缩。 2012年8月14日 转入情况 处理： 西医治疗——必存静滴保护脑细胞，阿司匹林、波立维口服抗血小板聚集，立普妥口服调脂稳斑，奥美拉唑口服护胃。 中医治疗——以益气温阳扶正、活血化瘀通络为法；配合康复科、针灸科治疗。 2012年8月15日（转入第二天） 上午查房 神清，疲倦，言语尚清，无肢体麻木，左侧肢体乏力基本同前，左上肢不能抬举，左手不能持物，不能独立行走，少许头晕，无胸闷，无头痛等不适。BP:120/72mmHg。查体基本同转入。 2012年8月15日（转入第二天） 上午查房 处理：加丁苯酞软胶囊口服改善脑循环。 2012年8月16日（转入第三天） 上午查房 神清，精神稍疲倦，言语清，无肢体麻木，左侧肢体乏力明显减轻，头晕已缓解，无胸闷，无头痛等不适。BP:130/80mmHg。 * *