正性肌力药物在心力衰竭中作用和地位.ppt

正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位;心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段 其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 ;有关心衰理论和实践的进展;有关心衰理论和实践的进展;中度 CHF; 慢性心力衰竭治疗策略的转变;B期 ;治疗心衰的关键 ;心衰治疗的正性肌力药物;总体评价;分析原因;洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价;洋地黄虽然可以改善心力衰竭患者的症状和生活质量，但并不能改善预后。 需要重新审视洋地黄作为正性肌力药物的地位;洋地黄在指南中的适应证也由原来的 I类(强指征)下降为 lla类(偏向使用)(2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南) 临床试验使ACI及β-B这些本来用于其他领域的药物在心力衰竭的治疗中逐渐占据了主导地位，最后导致使用了200余年后重新评价洋地黄的临床试验DIG登场; 地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同;DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性 它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险 地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况 肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者； 与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量;洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点;伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。 急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。 ;洋地黄在心力衰竭治疗中的应用方法;β肾上腺素能激动剂如多巴胺、 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂如米力农;非洋地黄类正性肌力药物在慢性心力衰竭的治疗中从来就没有得到过承认，而且目前使用的药物多为静脉制剂，所以在急性心力衰竭和慢性心力衰竭恶化期中作为短期治疗措施发挥着一定的作用 由于这些药物增加心肌氧耗，增加钙负荷，因此仍然有潜在的危害 在2005年会布的急性心力衰竭指南中，正性肌力药物被列为Ⅱa类适应证，并且明确指出，只能用于伴有外周低灌注(低血压、肾功能下降)的患者，其地位列于利尿和血管扩张剂之后。 ;β-肾上腺素能激动剂、磷酸二酯酶抑制剂均通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力学效应。 长期应用反能增加死亡率!! ;循证医学证据;临床应用建议;非洋地黄正性肌力药物;非洋地黄正性肌力药物;非洋地黄正性肌力药物;非洋地黄正性肌力药物;非洋地黄正性肌力药物; 左西孟旦(le-vosimendan)，一种收缩蛋白的钙增敏剂，同时还有平滑肌钾通道开放(血管扩张)和可能的磷酸二醋酶抑制作用 左西孟旦半衰期长达80小时，作用可持续24小时 主要适应于收缩功能不全所致的低心排血量但不伴低血压的患者，用药后可有心排血量和每搏量上升，肺楔压、体循环阻力和肺循环胆力的下降，心力衰竭症状好转 在一项与多巴酚???胺对照的试验中显示对预后有较好的效果。在使用β受体阻滞剂的患者中作用不受影响且可能增强。有心动过速和低血压的副作用。急性心力衰竭指南中将其定位为Ⅱa类适应证。我国已经开始了这一药物的临床试验 ;急性左心衰药物治疗的选择;急性左心衰药物治疗的选择;动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用 —正常心肌已处于最大被刺激状态 —缺血心肌对洋地黄不起反应 —正常心肌与缺血心肌运动不协调 —梗死数日后可显示满意的作用 临床应用指征： —AMI合并心衰和快速房颤（房扑） —AMI合并心衰但为窦律时不宜应用 —远期应用较急性期作用明显，但不改善预后 ;总 结;谢谢！