胃食管反流病几个现实问题教程.ppt

胃食管反流病的几个现实问题 郑州大学一附院 李继昌 1,难治性胃-食管反流病 定义：用双倍剂量PPI治疗诊断明确的GERD患者至少8-12周，食管粘膜损伤和/或临床症状如烧心，反酸，胸痛，咳嗽，喘息或不适感觉等无明显改善。 Euronea j gastroenterol and hepa 2008，3:217-223. 病因分析 （一）持续性酸反流：原因： 1，服药时间不正确 2，服药依从性差 3，酸袋存在 4，PPI快代谢 5，高分泌状态，胃泌素瘤 6，解剖学异常 食管裂孔疝 病因分析 （二）持续性非酸反流： 非酸反流≠胆汁反流 非酸反流是反映反流物的PH值 胆汁反流是反映化学成分 非酸反流与食管敏感性增高有关 非酸反流与胃肠动力有关 病因分析 （三）持续性食管粘膜完整性受损： 食管粘膜细胞间隙明显增宽 增宽的程度与食管酸暴露水平 呈平行关系 病因分析 (四）存在对生理的酸，弱酸，或气体反流物的高敏状态：弱酸反流PH=4-7 （五）非食管反流性疾病： 贲门失迟缓 胃 泌素瘤 嗜酸性食管炎 （六）功能性烧心： 占难治性GERD 50%， 定义：不存在食管粘膜损伤，食管24小时PH监测未见食管酸暴露，24小时食管阻抗-PH监测无异常，PPI治疗无效 病因分析 七：其他 内脏高敏状态 遗传因素 内脏肥胖 重叠IBS 某些药物影响 2，夜间酸突破(NAB)的概念 应用PPI每日2次的患者在夜间(22：00～6：00)胃内pH4．0且持续超过60 min的现象 在服用PPI的患者中(成年人和儿童)，其发生率超过70％。 PPI联合H2RA 有临床试验表明，无论是每日1次奥美拉唑，加睡前1次法莫替丁，或是每日2次奥美拉唑，加睡前1次法莫替丁，均能有效控制NAB的发生。 最早由Fackler等发现，H2 RA对NAB的控制是暂时的，在连续用药1周后，抑酸效果会因H2 RA的耐受而下降，目前这种耐药性的发生机制仍不清楚，可能与使用H2 RA治疗后胃泌素含量升高有关。 药物治疗评估 GERD的治疗首选PPIS 最优抑酸的标准：在24h中患者胃内的PH＞4的时间达到16h,而PPI标准剂量，QD的方法多数难以达到 单剂量的PPI治疗无效可改用双倍剂量； 一种PPI无效可偿试换用另一种 PPI治疗GERD使用疗程至少8周，后改用维持治疗 2014年共识 GERD 的治疗 PPI 联合促动力药物，莫沙必利，伊托必利，普芦卡必利 PPI联合海藻盐，对抗酸袋存在 PPI联合Y氨基丁酸受体激动剂（CABAB）巴氯芬，增加LES压力，减少酸反流。5-10毫克，日三次。 内脏高敏状态加服三环类或SSRIS。 GERD 药物治疗应在食管-PH和食管测压监督下选择性用药。 埃索美拉唑的优势 埃索美拉唑优于奥美拉唑20mg/d,40mg/d及其他标准剂量PPI； 研究一组3887例GERD患者，用奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和兰索拉唑无效换用埃索美拉唑40mg,QD,结果70%患者疗效满意 食管裂孔疝的GERD以及LA-C，D级患者PPI剂量加倍 埃索美拉唑治疗糜烂性食管炎不受CYP2c-19基因多态性影响 与其他PPI相比，埃索美拉唑治疗难治性GERD4周提高GERD控制率8%，治疗8周使糜烂性食管炎愈合率提高5% （中国GERD共识，2014年；clin Drug investig 2009) PPI诊断性治疗 有烧心，反酸且内镜检查阴性疑似GERD患者可行诊断性治疗试验： 标准剂量PPI，BID，1-2周，症状减轻50%以上，可诊断PPI试验阳性，确诊为非糜烂性反流病（NERD） PPI的维持治疗 持续维持： 当症状缓解后维持原剂量或半剂量PPI，QD， 间隙治疗： 指PPI剂量保持不变，但延长用药时间，常用隔日治疗。如症状复发增加至足量PPI 按需治疗： 一旦再出现症状，随机再使用PPI至症状消失 生活方式 改变 调整生活方式： 抬高床头20-30度，戒烟酒，避免晚餐前进食， 减体重，调整饮食结构等