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法定代表人身份证明书 (法人当事人用) ________在我____________任 _________________职务,是我_____________的法定代表人。 特此证明。 申请单位(公章): ______年___月___日 附:法定代表人住址: 电话: 注:本件的年月日上方应写明单位全称并加盖公章。 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 【食品生产加工、经营、餐饮】 申请单位 (公章) 申请日期 济南市卫生局制 填 写 说 明 本申请书由申请者填写后交济南市行政审批中心卫生局窗口。 填写时文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请书及材料均一式二份,用A4纸打印(或复印) ,外文资料应有中文译文 口(6)图纸(应标明尺寸及各功能间名称); 口①场所平面、设备布局图(生产、餐饮、经营) 口②工艺流程图(生产) 口(7)卫生许可证原件(换证单位); 口(8)卫生行政机关认为有必要提供的其他资料。 二、特殊要求 1、食品生产加工企业 口(1)产品配方;(所有产品) 口(2)生产用原料供给企业的有效卫生许可证及有效检验报告; 口(3)食品添加剂种类、用量; 口(4)产品标签、说明书; 口(5)产品执行标准; 口(6)检验设备及检验人员情况; 口(7)食品样品全项目卫生检验合格报告;(由具有省级以上卫生行政部门认定资质的疾病预防控制中心出具) 口(8)食品进行委托加工的,还应当提交委托加工合同书和受委托加工企业卫生许可证,且受委托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺的产品。 2、食品餐饮企业 口(1)餐饮具消毒效果评价合格报告。(由具有省级以上卫生行政部门认定资质的疾病预防控制中心出具) 注:请在所提供资料前的□内打“√” 备注: 卫生设施: 受理申请书日期: 年 月 日 受理人签名: 现场监督意见: 经办监督员签名: 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见 卫生法制与监督处意见: 处室负责人签名: 年 月 日 局领导意见: 局领导签名: 年 月 日 审批许可项目 (公章) 年 月 日 发证日期 : 年 月 日 编 号:鲁济卫食证字( )第 号 有效期: 年 月 日至 年 月 日 2
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