护理文件写规范.ppt

护理文书书写规范 护理文书的概念 指护士在临床护理活动过程中形成 的全部文字、符号、图表等资料的总和 种类 基本包括两类: 1.反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、护理记录单、医嘱护嘱执行单、健康教育单、护理知情同意书、请假单等 2.保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、药品物品交接记录、交班报告等 作用 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的行为 提供医疗护理行为的法律签证 体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据 基本要求 真实、客观、准确、及时、完整。体现实时性， 调整护理文书书写的场所和方式，提倡护理 工作站前移到患者身边 使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 实习护士、进修、助理护士不可单独签名 为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防自杀等，提供给患者时要记录起始时间 实施特殊护理技术前，签署知情同意书 管理 可复印:体温单、护理记录单、手术专科护理记录单 不可复印:首次护理记录单、专科护理记录单、交班本等，主观部分的资料在发生争议时，共同封存 各护理单元可根据专科特点，提出修改或制定的文书或表格的要求，经过医院护理部和专科委员会同意并备案后，方可在临床使用 严禁任何人涂改、伪造、隐匿病历，注意防止病历被偷窃、抢夺。 医嘱执行单，谁执行谁签名。各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置。 体温单 眉栏要完整，不漏项。日期为2010-01-10,转床为妇产科→外科，床号为15床→30床 日期:每页第一日填写为2010-01-10，其余6天，只写日期，遇新月，写月日；新年，写年月日 手术或产后日数，当日写0,连写10天，如遇第二次手术，改写为Ⅱ--0 时间之间的竖折号占一格，一字一格，时间具体到分 物理降温30分后的体温用红圆圈表示，并与降温前的体温相连，并标示冰敷、物理降温在体温单上。如经多次降温，记录在护理记录单中。复核在原体温上方标一”V”，。 35度以下，写外出、拒测、体温不升、辅助呼吸等。 脉博短绌表示法:脉博与心率之间头尾用红线相连 呼吸先上后下，上下错开 脉搏、心率超过180次／分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头 体温单 24小时出入量，统计准确，记录总量在尿量栏，引流管计量在其他栏，并标明如腹腔引流350ml 导尿记录为ml/c，大小便失禁或假肛“＊”表示。 灌肠后排便用1/E表示，灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为12/E。 清洁灌肠后大便多次，记录为：＊/E 根据医嘱需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记录其他栏内。 体温单 血压、体重每周最少一次，入院当天应有血压体重的测量。体重可以用平车、卧床表示。 皮试结果应记录在皮试栏内。可以用通用的外文缩写。阴性结果在括号内写“-”，阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并用红笔在第一页体温表的背面写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明2个感叹号。如：2009年8月8号9点青霉素药敏试验阳性!!并在一览表、床头卡标记、出院指导中记录 首次护理记录单 是入院后护士书写的第一次护理记录，包含了护理评估和护理措施，反映患者的病情和临床护理需要，为实施个案护理和专科护理提供重要依据 按照专科特点选用不同的首次护理记录单。 在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8小时内完成。要求无漏项。 上级护士审核在24小时内完成。 护理重点包括基础护理、专科护理、患者安全等。 基础护理包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。 专科护理包括意识护理、疼痛护理、排痰护理等。 患者安全包括约束、跌倒、转运安全等 病程护理记录单 是指对住院期间护理过程的经常性、连续性记录，可选用专科护理单。 日期按照年月日的模式填写，相同的年份只需在每页的起始书写，在同一天的不同时间点记录时，除首次书写日期外，后续时间只写时间，如23:10 在护理记录的过程中，根据病情需要使用某种专科护理单时，须在护理记录中要简单的提示。如”疼痛护理””产后尿潴留护理” 抢救时根据医嘱或每15—30分钟测量生命体征并如实记录 查房会诊护理记