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哮喘诊疗程序 扬州市第一人民医院 儿科 　　　　　　　　　　房伶 诊断 定义：由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及支气管上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气管慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气管高反应性，当接触多种刺激因素时，气管发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病的金字塔 诊断 儿童哮喘 婴幼儿哮喘 咳嗽变异性哮喘 诊断 病史 哮喘的主要症状是喘息，但喘息不一定是哮喘，有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘 起病情况 发作时症状 特应性体质 家族史 体检 诊断 体检 听不到哮鸣音不代表不是哮喘 诊断 实验室及器械检查： ①血常规 ②胸片 ③PPD ④支原体/衣原体抗体 ⑤肺功能：PEF监测 ⑥过敏原检测:点刺法、特异性ＩgE检测 ⑦运动试验、支气管激发试验 ⑧纤维支气管镜（必要时） 治疗 小儿哮喘初始治疗需使用ICS 备有快速缓解药物 白三烯调节剂 抗过敏药 脱敏疗法 50-70年代对哮喘的认识 气道平滑肌痉挛 治疗策略 支气管扩张剂解痉为主 平滑肌收缩 80-90年代初对哮喘本质的认识气道慢性炎症 粘液，血浆渗出 炎症，水肿 上皮脱落，受损 哮喘病人的气道 治疗策略 短效?2受体激动剂快 速缓解症状 吸入激素长期抗炎提 倡高剂量 肺泡隔 平滑肌 上皮 健康人的气道 炎症，水肿 粘液，血浆渗出 平滑肌收缩 上皮脱落，受损 气道炎症+平滑肌痉挛 目前认为哮喘的本质 治疗策略：抗炎+解痉联合治疗 哮喘的药物治疗 长期控制用药 快速缓解用药 吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效?2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol) 其他 口服长效?2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 速效吸入型?2受体激动剂 短效口服?2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 级别 日间症状 夜间症状 PEF或FEV1占预计值百分比（%） PEF变异率（%） 一级（轻度间歇） ＜1次/周，发作间歇无症状 ≤2次/月 ≥80 ＜20 二级（轻度持续） ≥1次/周，但＜1次/d，可能影响活动 ＞2次/月 ≥80 20~30 三级（中度持续） 每天有症状影响活动 ＞1次/周 60~80 ＞30 四级（重度持续） 持续有症状，体力活动受限 频繁 ≤60 ＞30 哮喘病情严重程度分级的判断指标 PEF变异率（%）=（日内最高PEF值－日内最低值） 1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值） 哮喘的分级 GINA 2005 GINA 2006 按严重程度 按控制水平 间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续 控制 部分控制 未控制 治疗以达到哮喘控制－调整治疗原则 治疗步骤 降低 增加 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 控制 部分控制 未控制 急性加重 控制水平 维持并找到最低的治疗步骤 考虑升级治疗达到控制 升级直到控制 按急性加重的治疗 治疗需采取的步骤 降低 增加 治疗以达到哮喘控制－调整治疗原则(续) 使用低剂量ICS哮喘控制不佳的患者升级治疗， 首选ICS＋LABA 1 2 3 4 5 哮喘教育和环境因素控制 按需使用速效β2 激动剂 按需使用速效β2激动剂 控制 治疗方案 选择1种 选择1种 增加1种 或1种以上 增加1种 或1种以上 低剂量ICS 低剂量ICS＋ 长效β2激动剂 中高剂量ICS＋ 长效β2激动剂 口服糖皮质激素 （最低剂量） 白三烯调节剂 中高剂量ICS 白三烯调节剂 抗IgE治疗 低剂量ICS＋ 白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS＋ 缓释茶碱 治疗并达到哮喘控制 监测并维持哮喘控制 评估哮喘控制水平 GINA 2006:  以哮喘控制为核心的哮喘管理模式 评估哮喘控制水平 －根据控制水平对哮喘分级，分为控制，部分控制，未控制 临床特征 控制 部分控制 （任何1周出现以下任何一项表现） 未控制 白天症状 无（或最少） 每周≥2次 任何1周出现 ≥3次 活动受限 无 任何1次 夜间症状/憋醒 无 任何1次 需要急救治疗/缓解药物治疗 无（或最少） 每周≥2次 肺功能（PEF或FEV1） 正常或接近正常 80%预计值或个人最佳值（若已知） 急性加重 无 每年≥1次 任何1周有1次 无夜间症状