零售药店签约申请书.docVIP

附件2 临沧市社会医疗保险新增协议 管理零售药店签约申请书 申请单位 申请时间 临沧市定点医药机构协议管理工作领导小组　制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请签约为定点零售药店的意向。 三、最后一栏由属地定点医药机构协议管理工作领导小组负责填写。 四、零售药店向属地定点医药机构协议管理工作领导小组办公室提交本申请书时，要附加以下材料： 1.《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正本复印件及副本原件； 2.药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件； 3.《药品经营质量管理规范》认证证书复印件； 4.申请当月的药品经营品种清单（附药品价格）； 5.药店的法定代表人、负责人及股东名单； 6.营业用房的产权或使用权证明材料； 7.营业用房的“房屋（产）平面示意图”复印件； 8.提交申请时间前三个月的职工工资花名册； 9.提交申请时间前三个月社会保险缴费单原件及其复印件； 10.领导小组确认必需的其他材料。 药店名称 上级主管部门 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 营业面积 　　　平方米 药品实际经营面积 　　　平方米 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 总数 人，其中：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 营业人员数 其他人员数 合 计 申请 内容 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　(申请单位印章)　 法人代表签字 　　　　年 月 日 临沧市社会医疗保险新增定点零售药店 综合评定项目及量化评分自评表 零售药店名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 序号 评定项目 评分标准 自评 得分 1 药店对药品购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等不要环节实行计算机实时管理情况 （1）已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的本药店的真实数据，得15分； （2）已实时录入全部环节数据并可查询3个月以下时间的本药店的真实数据，得10分； （3）其他情形的，得0分。 　　 2 药店《药品经营许可证》登记的经营方式 （1）零售连锁的，得20分； （2）零售的，得15分。 3 注册在本药店并在本药店专职上班服务的执业药师的数量 （1）2名以上，得15分； （2）1名，得10分； （3）无，得0分。 4 药店现销售的社会医疗保险药品种类数 （1）1500种以上，得20分； （2）1300种至1499种，得15分； （3）1000种至1299种，得10分； （4）1000种以下，得5分。 5 是否依法参加社会保险和劳动用工登记备案，并按时足额缴纳社会保险费。 （1）是，得10分； （2）否，得0分。 6 药店营业执照、药品经营许可证标注及实际的经营范围 （1）化学药制剂、抗生素制剂、生化药品，得4分； （2）中成药，得3分； （3）中药饮片，得3分； 以上三项累加计分。 7 是否按《关于商品和服务实行明码标价的规定》对商品进行明码标价。 （1）是，得10分； （2）否，得0分。 自评总分 评定人：　　　　　　　　　　 　审核人： - 5 -