输卵管结扎术病历.docVIP

输卵管结扎手术术前记录 服务机构名称:春华镇卫生院 门诊号： 编号： 姓名 年龄 职业 初诊日期 邮政编码： 配偶姓名： 住址： 联系电话： 主诉： 月经史：初潮年龄 经期/周期 经量： 痛经： 无 有 末次月经： 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕次 产次 末次分娩日期： 方式 哺乳：是、否 引（流）产次数 末次引（流）产日期 方法： 避孕史：（末次避孕方法） 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史： 禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能经受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等） 体格检查：体温 ℃ 脉搏 次/分 血压 / mmHg 心 肺 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 软硬度 活动度 附件 辅助检查：血常规 清洁度 滴虫 念珠菌 妊娠试验 其它 诊断： 处理： 备注： 医生签名： 年 月 日 输卵管结扎知情同意书 服务机构名称：春华镇卫生院 门诊号： 编号： 经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断）、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。 通过咨询，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。 术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。 我也也知道医院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 根据本人情况，我同意进行手术。 受术者（或家属）签名： 医师签名： 日期 年 月 日 日期 年 月 日  输卵管结扎手术记录表 服务机构名称：春华镇卫生院 门诊号： 编号： 姓名 年龄 民族 床号 绝育指征 末次月经 年 月 日 手术日期： 年 月 日 手术前用药 术前血压 mmHg 脉搏 次/分 体温 ℃ 麻醉方法 麻醉药物 麻醉剂量 效果 腹部切口部位： 术时检查：输卵管：左 右 卵巢：左 右 子宫： 取管法：指板法 吊钩法 卵圆钳夹取法