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学员日常生活能力评估量表
学员姓名:钟桂兰 性别:女 年龄:31岁 残疾类别:智力
序号 评估内容 评估情况 初期评估
2014.3.1 中期评估
2014.9.2 末期评估
2014.12.5 1 如厕(大小便,处理月经) √ 2 饮食(进食,饮水) √ 3 穿/脱衣服(扣衫/套头衫/裤/裙/鞋/袜) √ 4 刷牙 √ 5 洗脸 √ 6 沐浴 √ 7 抹嘴 √ 8 洗手 √ 9 洗头 √ 10 梳头 √ 11 修剪指甲、 √ 12 剃须(男性) √ 13 穿着合宜衣服 √ 14 处理肮脏的衣物 √ 15 使用洗衣机洗衣 √ 16 用手洗衣 √ 17 晾晒衣物 √ 18 折叠衣物 √ 19 食物料理 √ 20 收拾床铺 √ 21 换床单枕袋 √ 22 洗厕所 √ 23 倒垃圾 √ 24 扫地拖地 √ 25 抹家具 √ 26 清洁电器 27 外出前准备 √ 28 上落楼梯 √ 29 乘搭升降机 √ 30 搭电动楼梯 √ 31 横过马路 √ 32 步行前往目的地 √ 33 乘搭公共交通工具往目的地 √ 34 外出独自用餐(快餐店/茶楼/餐厅) √ 35 购物(超市/街市/商店) √ 36 到理发店理发 √ 37 到银行存款/提款 × 38 到邮局寄信 √ 39 到诊所/医院求医 √ 40 使用电灯、电话 √ 41 使用求助电话 √ 42 使用图书馆 × 43 向警察/路人求助 √ 44 评估人员 黄连 备注:*划“”表示能够独立完成该项活动;划“”表示不适宜做该项活动,如果不能完成,则在该项活动栏内3=口头提示,2=姿势提示,1=执手协助,0=不能完成(请加以说明)
个人事务技能评估表
学员姓名:钟桂兰 性别:女 康复治疗师:黄连
活动项目:(1)大便
步骤 活动内容 评估结果* (日期) 2014-3-1 1 将适量纸巾放入口袋 4 2 辨别男厕、女厕 4 3 看是否有人,如有人排队等候 4 4 推门进入 4 5 随手关门锁好 3 6 解开腰带,将裤脱至膝盖处 4 7 蹲(坐)好便器 4 8 大便入池 4 9 拿出纸巾由会阴前至肛门擦拭 4 10 重复两次9的动作 4 11 将纸巾放入垃圾桶 4 12 提起裤子,束好裤腰 4 13 冲水 4 14 开门出厕 4 15 洗手 4 备注: *在评估栏内注明独立进行该项活动的程度 4=独立完成 3=口头提示 2=姿势提示 1=执手协助0=不能完成(请加以说明)
个人事务技能评估表
学员姓名:钟桂兰 性别:女 康复治疗师:黄连
活动项目:(2)小便
步骤 活动内容 评估结果* (日期) 2014-3-1 1 将适量的纸巾放入口袋 4 2 准确辨认女厕 4 3 看是否有人,如有人需排队等候 4 4 开门入厕 4 5 随手关门锁好 3 6 解开腰带,将裤脱至髋下 4 7 蹲(坐)好便器 4 8 小便入池 4 9 拿出纸巾由会阴部前至后擦拭 4 10 将纸巾放入垃圾桶 4 11 提起裤子,束好裤腰 4 12 冲水 4 13 开门出厕 4 14 洗手 4 备注: *在评估栏内注明独立进行该项活动的程度 4=独立完成 3=口头提示 2=姿势提示 1=执手协助0=不能完成(请加以说明)
个人事务技能评估表
学员姓名:钟桂兰 性别:女 康复治疗师:黄连
活动项目:(3)处理月经
步骤 活动内容 评估结果* (日期) 2014-3-1 1 将准备好的卫生巾和纸巾放入口袋 4 2 准确辨认女厕 4 3 看是否有人,如有人需排队等候 4 4 开门入厕 4 5 随手关门锁好 3 6 解开腰带,将裤脱至髋下 4 7 蹲(坐)好便器 4 8 将污物的卫生巾从内裤上取下 4 9 将污物面的卫生巾叠至向里放入垃圾桶 4 10 取出卫生巾打开包装 4 11 将卫生巾铺平固定于内裤上 4 12
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