第3章 在校儿童现状调查问卷.docVIP

在 校 儿 童 现 状 调 查 问 卷 调查地点： 省 市 县 乡（镇） 村 调查人姓名： 工作单位 联系电话： 调查时间： 年 月 日 一、儿童本人和家庭的基本情况 （一）个人基本情况（3题） 1.性别： A.男 B.女 2．现在年龄是：__________岁 3．你是否为独生子女: A.是 B.不是 （二）父亲的基本情况（5题） 1．年龄： A.25岁以下 B.25--30岁 C.31--40岁 D.41-50岁 E.50岁以上 2．文化程度： A.小学 B.初中 C.高中及以上 3．工作情况： A.在外打工一年以内 B.在外打工一年以上 C.在家未外出打工 4．父亲外出打工时你的年龄是： A.1--6岁 B.7-10岁 C.11-14岁 D.15-18岁 5．外出打工的父亲每年回家次数： A.1次 B.2次 C. 3次以上 （三）母亲的基本状况（5题） 1．年龄： A.25岁以下 B.25--30岁 C.31--40岁 D.41-50岁 E.50岁以上 2．文化程度：A.小学 B.初中 C.高中及以上 3．工作情况：A.在外打工一年以内 B.在外打工一年以上 C.在家未外出打工 4．母亲外出打工时你的年龄是： A.1--6岁 B.7-10岁 C.11-14岁 D.15-18岁 5．外出打工的母亲每年回家次数：A.1次 B.2次 C. 3次以上 （四）家庭的其他情况（5题） 1．父母外出打工是否在一起共同生活：A.是 B.否 2. 每年寒暑假父母是否接你到他们的打工地度过： A.寒假接去 B.暑假接去 C.寒暑假都接去 D.寒暑假都不接去 3.家庭主要的经济来源是 A．父母双方打工 B.父亲一方打工 C.母亲一方打工 D.其他（请说明） 4.家庭对男孩和女孩受教育的态度（可多选） A.男孩的教育更重要 B.女孩的教育更重要 C.男孩和女孩的教育同等重要 D．谁成绩好就送谁上学 E.钱不够时首先送男孩子上学 F.其他（请说明） 5.家庭中男孩和女孩的地位 A.男孩地位高 B.女孩地位高 C.基本上平等 二、儿童家庭生活与教育情况 （一）共同生活照顾人的情况（4题） 1. 目前与你共同生活的亲属是 A.父母 B.父亲 C.母亲 D. 爷爷奶奶 E. 外公外婆 F.兄弟姐妹 G.其他亲友（请写明称呼） 2.与你共同生活照顾人的年龄状况（有两个以上照顾人的，可多选） A.18岁以下 B.18岁以上-30岁以下 B.30--40岁 D.41-50岁 E.51-60岁 F.60岁以上 3.你的共同生活照顾人的受教育程度（有两个以上照顾人的，可多选） A．小学以下 B. 小学 C.初中 D.高中及以上 4.你的共同生活照顾人承担的事务是（可多选） A．照顾日常生活???? B.督促辅导学习? C.照顾人身安全?? D.进行思想品德教育???? E.其他（请说明）___________________ （二）儿童家庭生活教育情况（9题） 1.你认为共同生活照顾人对你的态度 A．各方面关爱? B.冷淡? ? C.只管温饱 D.其他 2.你的共同生活照顾人与学校老师联系情况 A.经常联系 B.偶尔联系 C.从不联系 3. 你的共同生活照顾人辅导督促学习情况是 A.每天辅导作业 B.每天有督促，但无力辅导作业 C.有时督促；完全靠自己学 D.其他______ 4. 你的共同生活照顾人参加家长会情况 A．每次都能出席 B.有时候出席 C.从不出席 D.其他_________ 5.你生活上遇到困难时 A．向你的共同生活照顾人求助 B.向父母求助 C.向老师求助 D.向同学朋友求助 E.其他 6.你在家里帮助干活的情况