医保多元化支付方式改革思考可外发.pptVIP

3、定额付费的成效 定额付费也是打包付费模式之一，因此，具有与单病种付费相同的优势，尽管部分医院出现了较大额度的医疗费用超支，但我们也能够看到，通过实行定额付费管理，全市日均实发费用由前9个月的166元降低到了162元，以此推算，后29个月共降低费用支出563万元。通过各医院不断完善管理，也有效地遏制了患者间倒卖药品牟取利益的违法行为。 4、定额付费小结 由于对医疗市场复杂情况认识不足，定额付费的实施遭遇了诸多问题，碰触到了常年累月形成的体制深层的诟病，是这种过于理想、单纯化的管理机制无法解决的。但不可否认，将定额付费用于部分有治疗规律可循的慢性病管理是简单易行的，应该注意的是，它和单病种付费一样，需要建立起配套的动态化管理机制。 五、DRGs-PPS DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按疾病诊断分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 1、起源 美国10年研究、7年准备，于1983年在新州正式推行改革，至今历时26年不懈探索，已开发至第七代DRGs（AP-DRGs），日趋完善。但DRGs不是万能的，它也有自己的缺陷，因此美国至今只将其普及应用于Medicare（老人医保）和Medicaid（穷人救助）。 而后，各国纷纷效仿之，根据本国情况研发自己的DRGs，其中较为成功的是澳大利亚，1988年引进，政府投入2930万，成功开发出AR-DRGs。 2、核心技术：分组原理 患者病历首页 ICD-10诊断（分出25大组） ICD-9手术方式 ICD-9非手术 治疗方式 用药保守 治疗方式 年龄、并发症、严重并发症 600余DRGs分组 仅DRGs来讲是为评估医疗质量所提供的一个可进行量化比较的科学分类方法。侧重于优化医院管理、降低成本、控制医疗质量。 而DRGs-PPS则是在上述基础上进一步衍生出的向医院方进行付费的管理机制。侧重用于医疗费用的合理支付。 3、应用范畴 通俗讲，DRGs-PPS就是一个成系统的单病种群，其作用机制一样是打包付费，不同的是它采取的是预付制，而单病种是后付制，这也正是它能够突破单病种付费仅适用于相对单纯疾病的关键所在，它正是绕开了单病种付费按临床路径测算支付标准的局限性，直接从预算费用合理分配着手，实现了对复杂疾病支付标准的打包测算。 4、作用机制 优势：1、规范临床行为，优化资源利用； 2、杜绝过度服务，保障患者利益； 3、有效控制医药费用不合理增长。 不足： 1、部分医院可能会采取诱导患者住院、手术、分次 治疗赚取不当盈利； 2、部分医院为赚取最大盈利可能会减少必要服务， 导致医疗服务质量下降； 3、可能会抑制医学新技术的发展； 4、无法实现对门诊和慢性病住院治疗的管理。 5、客观评价 DRGs-PPS是目前国际公认较为科学的，其不足之处可以通过配套管理措施加以完善，应该作为今后发展的重点方向。但我们也要认识到这项工作的艰巨性，一些基础工作仍需完善，如各医院ICD编码不规范，大部分疾病治疗缺乏临床路径，政府对医疗服务没有明确的成本核算，管理者和医务人员对DRGs的认知度不够等等，对此，我们认为需要卫生、物价、医保、医院等多方通力协作，一方面为实行DRGs-PPS积极创造和改善条件；同时，另一方面也要大胆迈出试行的步伐，在实践中不断积累经验。 6、小结 六、多元化付费是趋势 付费方式的选择不仅仅是经济学和医学发展的产物，更是一门社会科学问题，任何一种支付方式都有其优势和不足，如单独实行其中之一，从长远来看都会产生较为集中的社会矛盾，所以，关键是要充分地认识医疗市场的复杂程度，找准现在要解决的主要问题，以及正确地定位今后将如何发展，从而有选择性的采纳布局，形成多元化付费机制，扬长避短，物尽其用。 谢谢！ 引 言 医疗保险费用管理是世界性难题，有限的保障能力与日益增长的消费需求、医疗费用控制与医疗服务利益驱动两个