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新农合知识培训 谯城区2015年度城乡居民合作医疗实施方案 定点医疗机构分类办法 根据安徽省合作医疗补偿方案规定，将省内定点医疗机构分为五类（名单另行下发），分别设置住院报销比例和门槛费。 Ⅰ类：我区乡镇卫生院、社区卫生服务中心、 Ⅱ类: 在我区执业的区直（属）医疗机构（华佗中医院）； Ⅲ类: 在我市城（辖）区执业的二级及以下医疗机构；次均住院费用水平超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院；未参与基层改的Ⅰ 类、Ⅱ类医疗机构。 Ⅳ:类安徽省内三级医院，如省立医院、亳州市人民医院；次均住医药费用水平超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 Ⅴ类:我区被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受为涉及定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。Ⅴ类及非医改医疗机构不开展即时结报。 住院费用报销比例 注释 ①报销计算方式：总费用减去不可报销费用及门槛费之后，剩余费用乘以相应报销比例；涉及分 段的，各段分别乘以相应报销比例计算，两次计算的报销额累加。 ②区内非即时结报定点医院的报销比例结合总额预算考核结果确定。 ③省内二级及以上未与我区联网直补的定点医疗机构报销比例下调 10 个百分点。 ④省外二级及以上医疗机构原则上指我区病人主要或集中流向医疗机构， 其中省外直补医院门槛 费在上述医疗机构门槛费基础上适当下调，报销比例适当上浮。 ⑤对区外一级医院或无法确定级别的医疗机构，门槛费仍按 2013 年标准执行，总费用扣除门槛 2 费后按 30%报销，封顶 1 万元。上述医院与我区签署协议的，门槛费可适当下调，报销比例适当 上浮。 ⑥在区外预警医院住院的，原则上不予报销，参合患者误入此类医院，年度内首次住院的，门槛 费参照注释⑤，总费用扣除门槛费后按 20%报销，封顶 1 万元。但再次住院的，不予报销。 ⑦对因下文所述意外伤害和分娩并发症（合并症）在注释⑤或⑥医院住院的，其费用报销实行就 低不就高原则，根据其类别按注释⑤或⑥标准报销。 住院费用结算 在我院住院病人到户籍所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心），提供二代居民身份证、户口簿、 住院医药费用清单、出院小结、电脑医药费发票 、 药都银行存折（卡），报销。 意外伤害住院报销 （1）有责任方的各种意外伤害，合作医疗基金原则上不予报销。有他方责任但对方无法履行赔偿责任的意外伤害，凭司法机关出具相关证明、当次外伤住院的原始电脑发票、费用清单、病例复印件，其住院费用（扣除门槛费后）按20%报销，单次及年度报销封顶额为1万元 （2）无他方责任的意外伤害，报销时必须提供当次外伤住院的原始电脑发票、费用清单、病历复印件（同时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的，必须提供加盖商业保险公司公章的住院医药费用发票、费用清单等复印件及保险公司赔单据材料）。无他方责任的意外伤害，其住院费用（除门槛费后）的报销比例为40%，单次及年度报销封顶额为2万元； （3）意外伤害不实行保底报销。意外伤害2年内的后续治疗（取内固定装置除外）费用仍执行意外伤害报销政策。 （4）对摄入异物、蛇咬伤、蜂蜇伤、溺水、电击伤、灼烫伤等外伤情形，经调查确认无他方责任，可按普通疾病住院报销政策执行；因见义勇为或执行救灾救援等等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。 （5）外伤病人来我院住院，如纳入医保需本村5名异姓人签字，并出据行政村证明，证明无他方责任。 （6）意外伤害报销如有举报，经调查核实不符合报销条件的，合作医疗基金不予支付，已经支付的，由定点医疗机构追回。 住院分娩报销 1）参合产妇住院分娩（含手术产）定额报销 500 元。 （2）住院分娩合并症、并发症发生的医药费按 40%报销（扣除门槛费），不再享受定额报销。 （3）2015 年出生但未提前参合的新生儿，（需其父母至少有一方参加谯城区合作医疗）其住院医药费单独核算，以其母亲（父亲）参合信息按照“未参合新生儿”项目报销，待遇与“分娩并发症”相同。 有关事项说明 1.鼓励发展中药和中医适宜诊疗技术，参合患者在定点医疗机构住院期间使用的符合《新农合药品目录》 的中药饮片和符合合作医疗报销范围的中医诊疗项目，报销比例提高 15 个百分点，属于《国家基本药物》 范围的中药只执行基本药物报销比例。 2.多次住院，分次计算门槛费，不足门槛费的医药费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不 设门槛费（除急、危、重外，原则上应首选基层医改医疗机构就诊），对重点优抚对象、低保对象年度内只免除首次住院门槛费。对恶性肿瘤放化疗患者年度内在同一医疗机构只扣除一次门槛费。免门槛费人群年度内在同一医疗机构