美国胸科协会抗栓治疗指南-协和严晓伟.pptVIP

美国胸科协会抗栓治疗指南 北京协和医院 心内科 严晓伟 新 增 建 议 新增 230 项分级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议 提出了许多新型抗凝药物 个体预防 个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 依据患者特点分入不同组别 对各组患者进行血栓预防 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而 有所不同 预防治疗复杂性（不同危险因素会产生相互作用） 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足 推荐级别的制定： 临床获益 / 危险性是否清楚? 是: 级别 1（“推荐”） 否: 级别 2（“建议”） 支持证据的方法学力度： 强力度证据: 级别 A 没有严重局限性的随机化研究 中等力度证据: 级别 B 存在局限性的随机化研究 结果不一致 方法学有缺陷 弱力度证据: 级别C 观察性研究 设计力度较弱， 但可以得出强有力的结果: 级别 C+ Powerful generalization, or effect very large NSTE ACS 急性期治疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻 75 ~ 325mg口服，随后每日 75 ~ 162mg 口服（1A 级） NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的 NSTE ACS 患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服 300 mg 负荷量之后，继而以 75mg / d 无限期服用（1A 级） （该建议将预防 MI 置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置） NSTE ACS 急性期治疗 冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的 NSTE ACS患者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A 级） （相对于氯吡格雷治疗的第一个 24 小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ） NSTE ACS 急性期治疗 延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉造影后 5 天以上才进行时，除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量 300 mg 口服，继而以 75 mg /d 服用9 ~ 12 个月（1A 级） （该建议将预防 MI 置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置） NSTE ACS 急性期治疗 接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷 5 天 （2A 级） NSTE ACS 急性期治疗 三种药物获得 FDA 批准用于临床： abciximab， 一种单克隆抗体片段 eptifibatide，一种肽类抑制剂 tirofiban，一种 peptidomimetic 抑制剂 abciximab 和 eptifibatide 适用于 PCI 患者的辅助抗栓治疗 eptifibatide 和 tirofiban 则被批准应用于 NSTE ACS 患者 NSTE ACS 急性期治疗 NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，在应用 阿司匹林及肝素的基础上，加用 eptifibatide 或 tirofiban（1A 级） 同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用 eptifibatide 或 tirofiban（2A 级） NSTE ACS 急性期治疗 NSTE ACS 患者，早期应用 abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于 24 小时内实行 PCI（1A 级） NSTE ACS 治疗建议 UFH 在抗血小板治疗基础上短期 UFH 优于不用肝素（Grade 1A） 根据体重调整 UFH 剂量，aPTT 维持在 50s ~ 75s（Grade 1C+） NSTE ACS 治疗建议 LMWH 急性期，LMWHs 优于 UFH（Grade 1B） LMWHs 治疗不需常规监测（Grade 1C） 已用 LMWHs，PCI 中继续应用 LMWHs（Grade 2C） 应用 GP IIb / IIIa 受体拮抗剂者，LMWH 安全性优于 UFH（Grade 2B） NSTE ACS 中 LWMH 疗程的评价 NSTE ACS 患者应早期介入治疗 如果冠脉干预延迟，就应考虑延长 LMWH 治疗作为血运重建的“桥梁” NSTE ACS 急性期治疗 fondaparinux 是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子 Xa。该药物的抗因子 Xa 活性随血浆药物浓度的增高而增加，在 SC 应用后 3 小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血