3第七节生命体征的评估39摘要.docVIP

第七节 生命体征的评估 体温的评估及护理 体温的评估 体温的产生与生理调节 （3）散热方式 1）辐射：在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。 3）蒸发:在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。 2.正常体温及生理性变化 （1）正常体温：腋下温度36.5℃（范围在36.0~37.0℃） （2）生理性变化 1）年龄因素：儿童基础代谢率高，体温课略高于成人。老年人由于基础代谢率低，故体温偏低。 2）性别因素：女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，与孕激素分泌变化有关。 3）昼夜因素：一般清晨2~6时体温最低，下午2~8时体温最高。 3.异常体温 （2）发热的过程 1）体温上升期：畏寒、寒战。 2）高热持续期：颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快。 3）退热期：病人大量出汗，皮肤温度下降。体温下降时，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降，脉搏细速，四肢湿冷。 （3）热型 1）稽留热：39.0~40.0℃左右，24小时波动范围不超过1℃。 2）弛张热：体温在39.0℃以上，24小时体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。 （4）体温过高病人的护理 1）密切观察：高热病人应每隔4小时一次。 5）补充营养和水分：高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质饮食。 （三）体温测量的方法 2.测量方法 （2）操作方法 1）口腔测温法：②嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸。③3分钟后取出。 2）腋下测温法：③10分钟后取出。 3）直肠测温法：②将其轻轻插入肛门3~4cm；③3分钟后取出。 （3）注意事项 1）①婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难，不宜测口腔温度。③直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。 2）进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷，隔30分钟后测口腔温度。 3）当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑。 （四）水银体温计的清洁、消毒和检查法 1．水银体温计的清洁、消毒 （1）消毒液：70％乙醇 （2）方法： 3）消毒液和冷开水须每日更换 二、脉搏的评估及护理 （一）脉搏的评估 1）脉率：正常成人的脉率为60~100次/分。 （二）异常脉搏 （1）脉率异常 1）速脉：成人脉率超过100次/分，脉速。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克 2）缓脉：成人脉率超过60次/分，常见于颅内压增高。 （2）节律异常 1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常的间歇，多见于洋地黄中毒的病人。 2）二联律、三联律 3）脉搏短绌：是指在同一单位时间内，脉率少于心率。常见于心房纤维颤动。 （三）脉搏测量的方法 1.测量部位 常用的是桡动脉。 2.测量脉搏的方法 （3）将食指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处。 （4）如脉搏异常或危重病人等应测1分钟。 （5）脉搏短绌的测量：两位护士同时测量，一人听心事，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。 3.注意事项 （2）不可用拇指诊脉。 （3）为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。 三、呼吸的评估及护理 (一)呼吸的评估 （1）正常呼吸的观察：正常成人的呼吸频率为16~20次/分。 (二)异常呼吸 1.异常呼吸的观察 (1)频率异常 1)呼吸增快:在安静状态下,成人呼吸频率超过24次/分,称呼吸增快。 2)呼吸缓慢:在安静状态下,成人呼吸频率少于12次/分,称呼吸缓慢.常见于如颅内压增高。 (2)节律异常 1)潮式呼吸:开始呼吸浅慢,以后逐渐加深加快,达高潮后,又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5~30秒后,再重复出现以上的呼吸。 2)间断呼吸：表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。 (3)深浅度异常 1)深度呼吸：深而规则的大呼吸。见于代谢性酸中毒病人。 (4)音响异常 1)蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣。常见于喉头水肿、痉挛和喉头有异物等病人。 2)鼾声呼吸：由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。多见于深昏迷病人。 (5)呼吸困难 1)吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）。见于喉头水肿、喉头有异物的病人。 2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。多见于支气管哮喘。 (三)呼吸测量的方法 1.操作方法 (1)手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以避免紧张。