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人为因素与维修差错 质量控制室:周金辉 主要内容 “以人为本首先要以人的生命为本，科学发展首先要安全发 展展 ，和谐社会首先要关爱生命和谐社会首先要关爱生命” ——胡锦涛 质量控制室：周金辉 2 主要内容 人为为因素基素基本知识 人为因素研究领域 人为因素在安全中的地位 安全管理发展阶段安全管理发展阶段 人为差错控制 几大模型的贡献大模型的贡献 威胁与差错管理的理论与应用 质量控制室：周金辉 3 主要内容 人为为因素基素基本知识 （定义、背景、基本要点、必要性、学科性质、人为因素与心理学、 研究方法、学习层次） 人为因素研究领域 人为因素在安全中的地位 安全管理发展阶段安全管理发展阶段 人为差错控制 几大模型的贡献几大模型的贡献 威胁与差错管理的理论与应用 质量控制室：周金辉 4 人为因素是什么 •• 人为因素的含义人为因素的含义 人为因素的定义是指与人有关的任何因素。 （（注：源 自自ICAO ：Doc9683 《人 为为因素素训练练手册》）） • 人为因素是理解和提高人在工作环境下（尤其是复杂系统中）的 绩效的知识——James Reason • 人为因素是研究普通人在一个普通的组织中做正常的工作 • 当一个好人在试图做对事情时，事情是如何是变坏的 质量控制室：周金辉 5 人为因素是什么 Normal work 质量控制室：周金辉 6 人为因素研究背景 在航空业这种高科技行业中，解决问题的重点通常放在技术方面。然而，事 故记录一再表明至少四分之三的事故是由身体健康且有适当资格的人员的行 为差错造成的为差错造成的。在积极采用新技术的同时在积极采用新技术的同时 ，却常常忽视了必须接触并使用这却常常忽视了必须接触并使用这 种设备的人员。 质量控制室：周金辉 7 人为因素研究背景 引起或促成事故发生的某些问题根源可能会追溯到较差的设备或程序设计，或 者追溯到培训不足或操作说明不当。不管根源是什么 ，，了解运营环境中中人的正 常行为能力、局限性及行为是理解安全管理的核心。仅凭直觉来理解人的因素 已经不再适当了。 质量控制室：周金辉质量控制室：周金辉 8 人为因素研究背景 航空系统中人最灵活且适应力最强，但也最易受那些可能损害系统性能的影响因 素的影响。由于大部分事故都是由人的欠佳的行为所致，因此人们往往将其归因 于人为差错于人为差错。。 质量控制室：周金辉 9 人为因素研究背景 人为差错可能是由设计导致的，或由设备或培训不足、程序设计不合理，或检 查单查单或手或手册编册编排不排不当当造成的造成的。此外此外，术语术语“人人为为差差错错”掩盖了要想掩盖了要想预预防事故就必防事故就必 须重点研究的潜在因素。根据现代的安全思想，人为差错只是起始点而非终止 点。安全管理努力是要寻找各种途径，预防可能破坏安全的人为差错的出现并 使那些不可避免的人使那些不可避免的人为为差差错对错对安全造成的不利影安全造成的不利影响响最小化最小化。这这需要充分了解人需要充分了解人