病历书写规范与考评标准426—培训课件.pptVIP

【辅助检查与医嘱】 ●医嘱（护理级别）与病情不符（2） 是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。 河津市人民医院 ●检查报告单与医嘱或病程不吻合者（2） 患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。 河津市人民医院 ●不规范书写? 这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 住院超过48小时缺血尿常规化验结果； 病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单； 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记； 辅助检查报告单书写错。 河津市人民医院 【书写基本要求】 ●病历不整洁（严重污迹、页面破损）（2） 病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。 ?●字迹潦草，不易辨认（2） 各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。 ●未按规定使用兰黑或碳素墨水书写（2） 病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，复写病历可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 河津市人民医院 ●不规范书写 此项是指病历书写中出现的其它（以上未涉及到的）问题、欠缺和不规范用语。不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。 如： 病重（病危）患者护理记录内容不全、术语不规范； 病历中字迹潦草不可辨认 ； 病历中有错别字； 病历续页缺姓名、住院号、页码号； 河津市人民医院 医师签名不全； 医学术语不规范； 药物剂量单位书写不准确； 医嘱书写漏项（手术、操作、治疗、检查等）； 各种辅助检查结果抄写有欠缺； 未按24小时制记录时间。 河津市人民医院 河津市人民医院 ●专科检查记录有缺陷??（1）????????????????? 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。 河津市人民医院 ●无初步诊断或初步诊断书写有缺陷。（2） 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称，应当使用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。 河津市人民医院 ●缺住院医师签字 （3） 住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。 主治医师应及时书写诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。 河津市人民医院 ●不规范书写 这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确； 既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺； 河津市人民医院 体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏； 专科检查记录有欠缺； 辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等； 其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。 河津市人民医院 【病程记录】 ●对病情稳定的患者未按规定时间记录病情。（2/次） 对病情稳定的慢性病患者，至少3天记一次病程记录。 河津市人民医院 ●无阶段小结（3） 患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 河津市人民医院 ●治疗或检查不当（2） 治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。 检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。 河津市人民医院 ●病情变化时无分析、判断、处理及结果。（1） 患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。 ●检查结果异常无分析、判断、处理的记录。 （1） 对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。 河津市人民医院 ●重要的治疗未做记录或记录有缺陷。（1） 患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在