骨科入院记录-电子病历模板.pdfVIP

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. 茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 入 院 记 录 姓 名： **** 出生地： 性 别： 男性 单 位： 年 龄： **岁 住 址： 婚 否： 已婚 入院日期 0000-00-00 02：50 民 族： 汉族 记录日期 0000-00-00 11：30 职 业： 病史陈述者 患者本人（可靠） 主 诉：车祸致腰部，右大腿疼痛 2 小时 现病史：缘于入院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿 疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无 胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查 示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2 、 右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食， 大小便未解。 既往史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史， 无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸 虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24 岁结婚，育 1 子1女，其爱人及儿女均健在。 家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血 友病”等遗传疾病史。 体格检查：体温 36.4℃，脉搏 82 次/分，呼吸 18 次/分，血压 14/9Kpa。 发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮 肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪 及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。 政德医院病历 第 1 页 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software For evaluation only. 茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃 体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无 肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听 诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏 动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5 ㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不 扩大，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。 腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨 中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门 及外生殖