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病 情 观 察 昆明市第三人民医院 赵丽萍 美国盖勒普公司对护士的工作调查显示：91%护士认为观察病情是工作的重要部分。 上海护理质控中心针对医生对护理工作评价进行的调查显示，认为护士急需提高的能力：病情观察能力、专科知识。 作为工作在临床一线的护士，与患者接触最多，我们是医疗安全的哨兵、是病人生命的守护神，保障病人的生命安全，做好病情观察，是护士首当其充的一项重要责任。 临床护理观察学的发展必将对丰富临床护理学及提高护理质量作出积极的贡献。 ——顾英奇 《临床护理观察学》 提纲： 病情观察及意义 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 我国当代名医张孝骞教授说:“必须始终盯着病人,不能有任何松懈。” 确保患者安全，同时也确保自己上班的安全。 患者安全：生命体征平稳，未发生不该发生的病情变化及抢救。 护士安全：平平安安上完每一个班，安安心心下班休息，充分享受和家人一起的时光。 护理人员应具备的条件 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 六勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤汇报、勤记录 病情观察的方法 视 诊 定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察.特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化 触 诊 定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度 叩 诊 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。 听 诊 定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法 。 方法： 用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音 嗅诊 定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 一般情况的观察 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平. （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚. 2、饮食与营养 3.面容与表情 常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病、恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯操，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。 体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait） 皮肤与粘膜 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发热，休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。 (1)时间：清晨—