2016.03.11外科休克.pptVIP

二、特点 感染和细菌毒素作用 微循环变化的不同阶段常同时存在 微循环变化和内脏继发损害比较严重。 血液动力学两种改变 ： 　　　　　　低排高阻（低动力型） 　　　　　　高排低阻（高动力型） ①低排高阻：革兰氏阴性菌感染常见 液体丧失 　　 +继发感染 　　　 细菌内毒素 血容量欠缺 　　　　　 作用 　　 破坏 　　　 交感神经末梢 　　　　　　　血小板、白细胞 　　　　　　　　　　　　　　　　　　大量儿茶酚胺 　　　　　　　　5羟色胺组织 　　　　　　　　　胺缓激肽 周围血管收缩 肺等脏器小血管收缩 阻力增高 　　　　　　　　 　　　　　　　　左心回心血量↓ 　　　　　　　　　　　　　　排出量↓ ——血压↓ 毛细血管 通透性↑ 渗 出↑ ⊕ ⊕ ②高排低阻：革兰氏阳性菌感染常见 释放 感染灶 扩血管物质 微循环扩张 阻力↓、血容量相对不足 代偿 心排量增加 三、诊断 感染性休克的两种临床表现 30ml 25ml 尿量（每小时） 4 4 脉压（Kpa） 慢、有力 细速 脉搏 1-2秒 延长 毛细血管充盈时间 温暖、干燥 湿冷或冷汗 皮肤温度 淡红或潮红 苍白、紫绀或花斑样紫绀 皮肤色泽 清醒 躁动、淡漠或嗜睡 神志 暖休克 冷休克（高阻型） 临床表现 以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达到39-40℃以上或突然下降至到36 ℃以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。 治 疗 原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。 1．补充血容量 2．控制感染 3．纠正酸碱失衡 4．心血管药物的应用 5．皮质激素治疗 6．其他治疗 营养支持，DIC、重要器官功能不全的处理 * (二)特殊监测 1．中心静脉压(CVP) 代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化。 CVP的正常值为5—10cmH20 中心静脉压（CVP） 临床意义： ①CVP＜5 cmH2O，提示血容量不足 ②CVP＞15 cmH2O，提示心功能不全，循环超负荷，肺循环阻力增高等 ③CVP＞20 cmH2O，提示充血性心衰 CVP的测量 中心静脉导管 锁骨下静脉穿刺 测压记录 2.肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态 正常值：0.8～2.0kPa（6～15 mmHg） 临床意义： ①PCWP↓，提示血容量不足 ②PCWP↑，提示左心房压力增高， 应限制补液量，以防诱发急性肺水肿 ③采血进行混合静脉血气分析 监测方法：Swan-Ganz漂浮导管 注意：有创检查，谨慎采用 3．心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO是心率和每搏排出量的乘积，正常值为4－6L／min；单位体表面积上的心排出量称心脏指数(CI)，正常值为2.5—3.5L／(Min.m2) 4．动脉血气分析 5．动脉血乳酸盐测定 1～1.5mmol/L 6．DIC的检测 7．胃肠粘膜内pH值监测 股动脉穿刺采血 股动脉穿刺采血 血气分析 胃肠粘膜内pH值（pHi）监测 监测、计算方法： ①间接法 ②pHi =6.1+log（动脉血HCO3- / 0.33×胃囊生理盐水PCO2） 正常值：pHi = 7.35～7.45 临床意义：反映胃肠道粘膜血液灌注和缺氧情况，较早发现休克 DIC的相关检测 血小板计数＜80×109/L 凝血酶原时间延长3秒以上 血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性降低 3P试验阳性 血涂片中破碎RBC比例＞2% 上述5项检查中3项以上异常，结合临床表现可诊断DIC，表明休克进入微循环衰竭期，病情危重，死亡可能性大。 休克的治疗 原则：去除病