动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗.pdfVIP

336 Chin J Stroke, May 2008, Vol 3, No.5 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后 脑血管痉挛的治疗 边立衡，赵性泉 【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；血管痉挛，颅内；治疗 作者单位 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal 病理生理学进行研究，但是CV的治疗仍是一 100050 北京市 首都医科大学附属北京 subarachnoid hemorrhage，aSAH）占全部 个难题。为了明确目前aSAH后CV治疗的现状， 天坛医院神经内科 卒中的5％～15%，主要继发于囊状动脉瘤的 我们总结了已确立的治疗方法、血管内治疗以 通信作者 赵性泉 破裂[1-2] 。本病的发病率为6～16/10万，平均为 及正在进行的研究。 zxq@ 9/10万，最高的国家为日本及芬兰，是其他人 群的两倍[3] 。该病的总体死亡率约30％～70%， 1 已确立的内科治疗方法 10％～20%的患者出现严重的神经功能缺损[4] 。 1.1 高血容量、高血压、血液稀释 目前对于CV 脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CV） 的主要内科治疗是尼莫地平与血液动力学治疗， 是aSAH之后最常见的并发症。约70%的aSAH 后者也就是三高治疗：高血容量（增加循环血 患者会发生CV，36%的患者会出现症状性脑缺 浆量）、诱导产生动脉高血压、血液稀释[10] 。为了 血，仅此就使死亡率增加了1.5～3倍[5-6] 。CV开 达到扩容的目的所使用的液体量并非一成不变， 始于发病第3～5天，在第5～14天的动脉管腔最 但原理基本相同：通过增加血容量来增加心输 狭窄，并在发病2～4周内逐渐缓解。在发病3 d 出量，这样可以提高动脉血压，从而增加缺血 之内基本上不可能发生CV[7] 。症状性血管痉挛 区域的脑血流量 （cerebral blood flow，CBF）。 是由脑动脉狭窄导致的缺血综合征，其特点是 增加局部血量流量的方法是提高脑组织血液 隐袭出现的意识模糊及意识水平的下降，同时 灌注量或降低血液黏滞度 （Hagen-Poiseuille 伴有局部运动及 （或）语言障碍，如果血管痉挛 法则）。如果进行积极的输液治疗时出现并发 非常严重，还会发生脑梗死。 症，就应该使用肺动脉导管进行监测。有时仅 在过去的30年中，虽然SAH及CV治疗方 通过扩容就可以达到提高血压的目的，但为了 面有了巨大进步，但患者的结局依然很差。33% 达到目标血压，还需要使用血管活性药物（如 的患者发生症状性CV[8]，24%发生了迟发型神 多巴胺或去氧肾上腺素）。血液稀释是指将红 经功能恶化。近期的一项研究指出，由于CV延 细胞压积控制到30％～35%之间，在这个范围 长了患者重症监护室中治疗时间及总的住院 内，血液携氧能力与血液黏滞度可达到一个较 时间，从而大大增加了医疗费用[9] 。使用改良 好的平衡[11-12] 。 Rankin评分对患者3个月结局进行评价，发生 对于目标血压值仍存在争议，其确定必须 症状性血管痉挛的患者3个月结局较差。 充分考虑患者的基础血压值。既往没有高血压