酮酸的内分泌和谢效应.pptVIP

Dr. Anja Markant 酮酸和脂质过氧化（LPO） 对16个患者予6个月VLPD+酮酸饮食，评价对LPO的作用 对肾脏和生化效应 对红细胞膜脂质的作用 尿毒症患者由于对含氮代谢废物清除障碍，因此对蛋白质的耐受性降低。慢性肾脏病往往伴随着一系列的标志和症状，如血尿素氮和血清肌酐浓度的升高。 最初应用酮酸/氨基酸的原因是它能降低表观尿素氮，实际上，酮酸/氨基酸能降低表观尿素氮约30~40%，其作用通过直接抑制尿素产生实现，这种抑制作用是由于支链氨基酸转氨酶的活性增强。这样氨基酸的氧化脱羧和降解减少，引起尿毒症症状的尿毒症毒素减少。 代谢性酸中毒是CKD的重要并发症之一，表现为氢离子排出障碍，氢离子主要来源于动物蛋白质。代谢性酸中毒可影响支链氨基酸氧化、蛋白质分解、白蛋白合成、糖代谢和骨代谢。 对骨代谢的影响主要表现为骨重塑过程。刺激甲状旁腺激素分泌，干扰25 (OH) 维生素D2的活化途径。骨骼对氢离子具有缓冲作用而进行代偿，因为骨骼中含有磷酸钙和碳酸钙。CKD患者碳酸氢根常降低，部分与饮食摄入的动物蛋白有关，因为动物蛋白中为混合酸。因此减少蛋白质摄入能改善酸中毒。 综合几个研究的结果，患者数从10人到165人，持续时间3月至约23月，给这些患者予(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充后，血碳酸氢根上升，有5个研究达到了正常范围 CKD的钙、磷代谢异常主要表现为高磷血症、低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进。 其中高磷血症可以直接刺激PTH分泌；还可以通过间接影响钙，而刺激PTH分泌；另外还可干扰维生素D的作用，影响钙的吸收。 PTH分泌增加、继发性甲状旁腺功能亢进可引起纤维性骨炎、低转运骨病和甲状旁腺增生等。 了解了钙磷代谢异常的原理，就要针对其进行治疗。 可以通过降低血磷和提高血钙浓度实现。 降低血磷可以限制磷酸盐饮食，如极低蛋白饮食，其中动物蛋白极少。(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充每天摄入磷酸盐仅7 - 9 毫克 /kg；还可口服磷螯合剂。 升高血钙浓度可口服补充剂，如碳酸钙、醋酸钙等。开同?含有钙盐，也可以补充钙。此外还有含钙磷螯合剂 许多试验都研究了(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对血磷的影响。如图所示，不同的研究时间从3月至24月，结果均表明(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充能显著降低血磷水平。 如图许多研究也表明，(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充能够降低血PTH水平。 大部分CKD患者存在葡萄糖代谢异常。表现为葡萄糖耐量异常和高胰岛素血症。前者是由于肝葡萄糖产生增加、胰岛素抵抗（周围组织葡萄糖代谢降低）、 细胞内K+缺乏、代谢性酸中毒、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长素和泌乳素增加以及多种潜在毒性代谢物等原因引起。后者由于周围组织胰岛素抵抗、胰岛素清除率降低等原因。 许多研究证明了低蛋白饮食合并酮酸治疗对碳水化和物代谢的作用。我向大家介绍两个研究。我们知道血中胰岛素水平的升高主要是由于外周组织如肝脏、肌肉对胰岛素的摄取减少，这主要是尿毒症毒素的作用。在第一个研究中，17个患者接受极低蛋白饮食和酮酸及碳酸钙治疗，治疗前胰岛素清除率低，3月治疗后胰岛素清除率明显升高。作者解释这可能是由于减少了尿毒症毒素，从而改善了外周组织对胰岛素的摄取。 第二个研究是关于(低蛋白饮食合并酮酸/氨基酸补充对胰岛素敏感性的作用。给6个患者予3个月极低蛋白质饮食 (0.3 g protein/kg bw/day) + KA/AA + CaCO3治疗。治疗三个月后血糖和血胰岛素水平降低，提示上述治疗后胰岛素敏感性增强。 另外还进行了试验证明这一点。每120分钟以两种速度注射胰岛素，即1mU/kg/min和5mU/kg/min；然后注射葡萄糖，仍能保持血糖水平的稳定，提示胰岛素的敏感性增加。 (V)LPD合并酮酸/氨基酸补充能使胰岛素清除率增加表现为血胰岛素水平降低和胰岛素抵抗减轻。 其可能的机制不是很清楚，因为许多因素引起胰岛素抵抗。 饮食治疗可能通过减少食物蛋白产生的尿毒症毒素，纠正代谢性酸中毒来起作用，还有近来研究的支链氨基酸对葡萄糖代谢的作用。 研究表明支链氨基酸如亮氨酸，异亮氨酸能促进肌细胞对葡萄糖的摄取。在没有胰岛素的情况下，亮氨酸和异亮氨酸能通过激活PI3-kinase和PKC，使肌细胞葡萄糖摄取增加。另外，亮氨酸还可以通过激活mTOR 信号使糖原合成增加，这也是一个重要的途径。 有报道酮酸也能促进肌细胞对葡萄糖的摄取 这张幻灯指出了CKD中葡萄糖代谢和脂质代谢的关系。 CKD患者易于发生动脉粥样硬化，一方面是由于高胰岛素血症，使甘油三酯生成量增加；同时CKD中甘油三酯清除减少（由于脂蛋白脂酶活性减弱和肝脂肪酶活性减弱），这样高甘油三酯血症促进了动脉粥样硬化的发生。 CKD患者的脂质代谢紊乱在CKD早期