《食品经营许可证》换证申请书概念.docVIP

　　NO：　　　　　　 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 湖南省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 《食品经营许可证》换证申请表 经营者名称 法定代表人（负责人） 社会信用代码 （身份证号码） 原许可证 编 号 换证业务办理类型 □自愿换证 □变更 □延续 □补证 □其他 住 所 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所面积 m2 经营场所 使用方式 □自有 □租赁□ 其他 仓库地址 （如有） 　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库面积 m2 仓 库 使用方式 □自有 □租赁□ 其他 经营方式 （限食品销售者填写） □批发 □零售 □批发兼零售 主 体 业 态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址： ，并上传网店截图。 2．中央厨房：□有，□无。 3．集体用餐配送：□是，□否。 4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。 6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经 营 业 态 食 品 销售者 □商场超市 □便利店 □食杂店 □食品贸易商 □其他 餐 饮 服务者 □特大型餐饮（经营面积≥3000m2） □大型餐饮（500 m2≤经营面积＜3000m2） □中型餐饮（150 m2≤经营面积＜500m2） □小型餐饮（经营面积＜150m2） 单 位 食 堂 □学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □职工食堂 □工地食堂 □其他 经 营 项 目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（含酒类）销售 □预包装食品（不含酒类）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含酒类）销售 □散装食品（不含酒类）销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □糕点类食品（含裱花蛋糕）制售 □糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 □自制饮品制售 □自制饮品（含饮料现榨）制售 □自制饮品（不含饮料现榨）制售 □其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。 申请副本数（份） 份 有效期（年） 经济性质 □内资企业 □外资企业 □港澳台资企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □机关企事业单位 □其他 职工人数 人 应体检人数 人 邮政编码 E-mail 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性　　别 民　　族 职　　务 户籍登记住址 证件类型