胸痛的诊断及鉴别诊断.ppt

胸痛的诊断及鉴别诊断 兰州市第二人民医院 胸痛患者病因统计 ???病因???????? 全体资料????? 医疗中心病人?????? 急诊出车??????急诊门诊? ?心源性???????? 20%?????????????? 60%???????????????????????? 69%?????????????? 45% 神经源性????? 43%??????????????? 6%?????????????????????????? 5%????????????????14% ?肺源性???????? 4%????????????????? 4%????????????????????????? 4%???????????????? 5% 胃肠道源性?? 5%????????????? ????6%????????????????????????? 3%???????????????? 6% 精神源性????? 11%???????????????? 5%????????????????????????? 5%??????????????? 8% 其他??????????? 16%???????????????? 19%???????????????????????? 18%????????????? 26% 胸痛发病机制 组织损伤→K＋、H ＋、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质及前列腺素等→刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉感觉纤维、支配气管支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经的感觉纤维→胸痛 放射疼痛及牵涉痛： 某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传入神经支配，当内脏出现组织损伤时→其痛觉冲动→大脑皮质→内脏局部疼痛及相应体表部位疼痛。 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物及化学刺激、外伤及肿瘤等均可引起胸痛 胸痛的病因 1 .胸腔内结构疾病 2 .胸壁组织的疾病 3 .膈下脏器的疾病 4 .功能性胸痛 胸腔内结构疾病 心源性胸痛 非心脏结构引起的胸痛 主动脉病变 肺部疾病 胸膜疾病 食管疾病 膈肌病变 心源性胸痛 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 非心脏结构引起的胸痛 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 主动脉病变 最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。男性多见，90％病人有高血压病。 肺部疾病 肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。 胸膜疾病 急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 食管疾病 常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。 膈肌病变 食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。 胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。 膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。 胸痛的特征 部位 放射部位 疼痛性质 疼痛时限 诱发和缓解因素 伴随症状 体格检查 必要的体格检查 辅助检查 急性胸痛的处理原则和流程 具体处理流程如下： 胸痛的鉴别诊断 心血管系统疾病 1.急性冠脉综合征 2.急性主动脉夹