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妇幼保健遗传检测项目
参与申请书
中国疾病预防控制中心妇幼保健中心:
我单位拟参与贵中心组织的:妇幼保健遗传检测项目,为促进科研成果转化,愿意承担相应的项目任务,成为成果推广的试点单位。
特此申请,望予以审核批准。
申请单位(盖章):
单位代表(签字):
2007年 月 日
附件一:项目初步合作意向
科室 遗传检测服务项目 (按单项服务选择) 按科室选择 妇产科 □ 围产期遗传检测与风险评估
□ 孕前/围产期营养需求遗传检测与风险评估
□ 女性骨质疏松症遗传检测与风险评估 儿科 □ 药物性耳聋遗传检测与风险评估
□ 儿童过敏性哮喘遗传检测与风险评估
□ 儿童/青春期肥胖遗传检测与风险评估
□ 儿童铅中毒遗传检测与风险评估
□ 体重管理遗传检测与风险评估
内
科 内分泌科 □ 体重管理遗传检测与风险评估
□ 胰岛素抵抗遗传检测与风险评估
□ 抗氧化能力遗传检测与风险评估 循环内科 □ 心血管疾病遗传检测与风险评估
□ 胆固醇代谢异常遗传检测与风险评估
□ 抗氧化能力遗传检测与风险评估 消化内科 □ 抗氧化能力遗传检测与风险评估 神经内科 □ 老年性痴呆遗传检测与风险评估
□ 抗氧化能力遗传检测与风险评估 肿瘤科 □ 基因损伤修复能力遗传检测与风险评估
□ 毒物代谢能力遗传检测与风险评估
附件二:单位简要信息
一、单位信息 基本信息
医疗机构名称: 第二名称:
医疗机构代码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期:自 年 月 日 至 年 月 日
医疗机构地址: 邮编:
行政信息
主管单位名称: 行政区划:
单位性质
等 级: 级 等
所有制形式:□全民 □集体 □私营 □中外合资 □其他
性 质:□非营利性 □营利性
隶属关系:□中央属 □省/自治区/直辖市属 □市(地区/盟)属
□县(区/旗)属 □部队属 □工矿
类 别:□妇幼保健院 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院
□专科医院 □社区门诊 □疗养院 □临床检验中心
□康复医院 □急救中心 □其他诊疗机构 二、人员信息 法定代表人信息
姓名: 性别: 职务: 职称:
项目负责人信息
姓名: 性别: 专业: 职务:
职称: 电话: 传真:
参与项目主要骨干信息(3个)
姓名: 职称: 职务: 电话:
姓名: 职称: 职务: 电话:
姓名: 职称: 职务: 电话: 三、基本设施与技术力量 单位设施
占地面积: 建筑面积:
注册资金: 固定资金: 流动资金:
核定床位数: 实际开放床位数: 观察床位数:
业务能力
年门诊量(人) 年出院病人数(人) 病床使用率(%)
年新生儿出生人数(人)
技术力量
医院人员总数 人 卫生技术人员 人 副高职及以上 人
科室情况
□内科 □外科
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