第十五章 医师定期考核提供资料参考范本.docVIP

医师定期考核提供资料参考范本 情况一：省辖区内有定期考核规定。填写应提供本年度的《医师定期考核表》（表一），如本年度未开展定期考核，应由考核部门提前考核（注：目前已知定期考核制度正常开展的省级地区：北京广东、四川、吉林、表一 医师定期考核表 考核年度： 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 表二 无医师定期考核情况说明表 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 情况说明 医师在（单位） 工作期间医德医风良好，工作能力优秀，医患关系融洽，未发生医疗事故。因如下原因，无法提供当年度医师定期考核表，特此证明。 □我省（市/区）暂未实施医师定期考核制度。 □定期考核周期未到，不单独开展提前考核。 医师转出所在地卫生行政部门盖章： 年 月 日 备注