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第16章 利尿药及脱水药 第一节 利 尿 药 一、肾泌尿生理 肾小球的滤过 尿生成过程 肾小管和集合管的重吸收 肾小管分泌 (一) 肾小球 血液流过肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可滤过,形成原尿。 每分钟由全部肾小球滤过的血浆总容积称肾小球滤过率，正常成人约为120ml／min，而只有1ml／min尿液产生。 (一) 肾小球 每天有180L的原尿滤到肾小管中，但每日排尿量约为1.5L，仅占1％，约99％的原尿在肾小管中被重吸收回血液。 增加肾小球滤过率的药物，利尿作用很弱。 (二) 肾小管和集合管 (1) 近曲小管 肾小管液中65％～70％的Na＋在近曲小管起始段被吸收。85%的HCO3+也被重吸收。 Na＋重吸收的两种方式 : ① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶）的主动重吸收。 ② H+—Na＋交换，保Na ＋排H+。 ① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶） 的主动重吸收。 肾小管上皮细胞 管腔 细胞外液 Na＋ CL— H2O ① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶） 的主动重吸收 肾小管上皮细胞管周膜一侧K+、Na＋—ATP酶（钠泵）把Na＋转运到胞外，降低胞内的Na＋浓度，促使原尿中的Na＋顺化学梯度和电位差进入细胞内，C1—通过静电引力进入胞内。 ① 钠泵（K＋、Na＋—ATP酶） 的主动重吸收 水在渗透压的作用下，被动重吸收。 由于Na＋被转运到细胞间隙，使细胞间隙渗透压升高，在渗透压作用下，水不断从原尿进入上皮细胞，又从细胞进入细胞间隙，再进入毛细血管被重吸收。 ② H+—Na＋交换 原尿中的H2O和CO2进入上皮细胞内，在碳酸酐酶（carbonic anhydrase，CA）的作用下生成H2CO3 ，H2CO3解离为H＋和HC03—，H＋由管腔膜分泌到小管液，将小管液中Na＋交换到细胞内。 （2）髓袢降支和升支细段 降支细段对水的通透性很高，对NaCl和尿素的通透性较低。相反，升支细段对NaCl和尿素的通透性较高，却不能透过水。 管腔与间质有很大的渗透压差，从管腔吸收大量水分。 （3）髓袢升支粗段 （3）髓袢升支粗段 35％滤过的Na＋、Cl—被升支粗段重吸收，不伴有水的重吸收，是高效利尿药的重要作用部位。 管周膜上的Na＋泵将Na＋泵出细胞，降低胞内的Na＋浓度，启动管腔膜上的Na＋—K+—2Cl—共同转运系统，把Na＋、K+和2Cl—从腔液转运到胞内。 （3）髓袢升支粗段 Na＋泵将Na＋转运出细胞， Cl—顺浓度梯度进入组织间液， K+顺浓度梯度返回管腔内 ，使管腔内 呈正电位，促进Na＋、Ca2＋ 、 Ma2＋的被动重吸收。 （3）髓袢升支粗段 此段上皮细胞对水的通透性很低。随着Na＋、Cl—的重吸收，小管液逐渐由高渗变为低渗，尿液被稀释。 Na＋、Cl—被重吸收到髓质间质后，在尿素的参与下，形成渗透压梯度的髓质高渗区。 （3）髓袢升支粗段 当尿液流经集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差，并在抗利尿激素的影响下，使大量的水被重吸收，尿液被浓缩。 （4）远曲小管近端 腔液中Na＋ 、 Cl—由膜上的Na＋—Cl—同向转运系统转运到细胞内，Na＋又通过Na＋泵转运出细胞。重吸收10%NaCl。 Na＋ Cl— （5）远曲小管远端和集合管 远曲小管重吸收原尿中10％Na ＋ ， 2％~5％的Na＋在集合管被重吸收。 在醛固酮和抗利尿激素的参与下，决定最终排出Na＋