第3章 病史采集例题.docVIP

梗阻性黄疸(胰头癌) [简要病史]男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 ［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌) ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分 左膝骨关节炎 [简要病史]女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 ［疾病诊断］左膝骨关节炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1 右膝化脓性关节炎 [简要病史]男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天 ［疾病诊断］右膝化脓性关节炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等1分②影像学检查：膝X线片1分③治疗经过，用药及疗效1分 (二)、相关病史(3分)①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分③药物过敏史1分 梗阻性黄疸 [简要病史]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天 ［疾病诊断］梗阻性黄疸 ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分③药物过敏史1分备注：手术证实：壶腹周围癌 胆总管结石并发感染 简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。 ［疾病诊断］胆总管结石并发感染 ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分③发热类型、程度，是否伴有寒战2分④有无肝炎接触史，药物中毒史1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊治情况1分②血尿便与黄疸有关的检查结果1分③影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②有无上腹部手术史1分③药物过敏史1分 急性胰腺炎 [简要病史]男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 ［疾病诊断］急性胰腺炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分②有无进食油腻饮食或饮酒史2分③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分④二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治过程1分②血常规、淀粉酶检查结果1分③影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分)①胆道系统疾患史1分②胃炎和溃疡病史1分③酒精性肝病史及药物过敏史1分溃疡病穿孔 [简要病史]男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时 ［疾病诊断］溃疡病穿孔 ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分④近日上腹部症状有无加重1分2、诊疗经过(3分)①“胃痛”诊疗情况2分②X线诊断和胃镜检查所见1分 (二)、相关病史(3分)①高血压、胃肠疾病及家族史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分 急性阑尾炎 [简要病史]女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天 ［疾病诊断］急性阑尾炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分④有无类似发作史1分2、诊疗经过(3分)①其他科室诊疗情况2分②血、尿、便常规结果1分 (二)、相关