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老年 个案 护理 一例脑梗塞合并帕金森患者的个案分享 2015-3-31 刘璐 老年专科护理小组 PART 01 PART 02 PART 03 病例介绍 护理评估 护理诊断、措施、结局 患者基本资料 51床黎叔，78岁，2015年2月28日由萝岗区中医院车床转入我院。 主要诊断：1、脑梗死； 2、帕金森病、 3、高血压病（3级，很高危组） 入院评估 项目 评估 依据 生命体征 正常 T：36.4℃ P：98次/分 R：19次/分 BP：162/94mmHg 疼痛：0分 神志 清楚 GCS15分 智能 轻度智能障碍 MMSE20分 小学文化 循环 心功能 EF71% 呼吸 呼吸顺畅 F:17次/分，节律正常，胸片：双下肺少量炎症，痰液稀薄，能有效咳痰 吞咽 咽部期吞咽障碍经胃管鼻饲饮食 反复吞咽唾液试验时间1分钟，且喉头上移不充分，哇田饮水VI级 营养 22 BMI（14.42-14.63×m2+0.61×上臂围+0.46×小腿围） 入院评估 项目 评估 依据 肌力 四肢肌力5-级 徒手肌力检查 肌张力 增高 双下肢肌张力铅管样增高，双上肢肌张力齿轮样增高 共济运动 未查及 四肢肌张力增高，指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验不配合 大便 便秘 5-7天/次，现已三日未解，腹部胀满，腹平片：肠淤积，帕金森病史3年 小便 夜尿频 前列腺增生激光切除术史，诉夜尿频； 睡眠 正常 夜尿睡眠7小时以上； 自理能力 完全依赖 入院时护理评估 项目 评估 既往史 帕金森病史3年，未服药治疗，高血压病史2年，前列腺增生激光切除术史。 过敏史 无 文化程度 小学 职业 退休工人 社会支持 广州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顾，老婆文化水平低，读两年书。住院期间主要由护工阿姨照顾。 ICF评定 2001年世界卫生大会通过国际功能、残疾和健康分类： （ICF）：是疾病、健康和残疾相关问题的标准语言，有可能成为医学领域通用的功能评估工具。ICF是基于“生物-心理-社会”理论模式，从病人融入社会的角度出发。把人的健康状况分为身体结构与功能、活动及社会参与三个方面。重视病人的活动能力及社会参与能力。 ICF评定 ＩＣＦ与提供功能和残疾分类的ＩＣＦ联合使用，可以提供更广泛、贴切的描述患者的健康状态，从而做出相关决策。ＩＣＦ评估身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素以及个人因素四项，并应用字母数字对每一项进行编码，字母ｂ、ｓ、ｄ和ｅ分别代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母ｅ代表活动和参与，根据使用的情况，可以用ａ或ｐ代替首字母ｄ以分别指代活动和参与。 ICF的概念模型 ICF的分级标准 表１　ＩＣＦ的限定值及其意义 限定值　　　　　　　　定性词汇　　　　　　　量化参考范围 　０　　没有问题（无、缺乏、微不足道．．．）　　０－４％ 　１　　　轻度问题（略有一点、很低．．．）　　５％－２４％ 　２　　　中度问题（中等程度，一级．．．）　　２５％－４９％ 　３　　　　重度问题（很高，非常．．．）　　　５０％－９５％ 　４　　　　　完全问题（全部．．．）　　　　９６％－１００％ 　８　　　　　　　未特指 　９　　　　　　　不透明 通用ICF－７项 项目 内容 入院分级 Ｂ１３０ 能量／驱动力 ３ Ｂ１５２ 情感功能 ３ Ｂ２８０ 疼痛 ０ Ｂ２３０ 执行日常事务的能力 ３ Ｂ４５０ 步行 ４ Ｂ４５５ 到处移动 ４ Ｂ８５０ 医疗付费能力 ２ 　　０４ 　各部位超声检查 检验、检查 ０１ 　　ＭＲ ０２ 　　胸片 ０３ 血液检查 ＭＲ 双侧基底节、放射冠、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞 ＭＲ检查报告单 姓名：黎叔　　　　　　性别：男　　　　　　年　　龄：７８岁 科室：神经内科　　　　床号：５１床　　　　检查日期：２０１５ 类别：住院　　　　　　门诊号：　　　　　　住院号：１２３４５ 检查部位：头颅ＭＲＩ＋ＭＲＡ 检查方法： AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF 影像所见：双侧半卵圆中心及基底节区多发点片状长T1、长T2异常信号，FLAIR示高信号。左侧小脑部可见斑点状长T1长T2信号，FLAIR及DWI示高信号。脑室对称性扩大，脑沟、裂稍增宽，中线结构居中 诊断意见： 双侧基底节、放射冠、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞 报告医生：　　　　　　　　　审核医生： 地址：广东省中医院　　　邮政编码：５１１３００ 电话：０２０胸片 双下肺少量炎症 Ｘ线检查报告单 姓名：黎叔　　　　　　性别：男　　　　　　年　　龄：７８岁 科室：神经内科　　　　床号：５１床