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中华人民共和国预防性健康体检用表 从业人员健康检查表 体检日期： 年 月 日 单位名称: ____________________ 单位性质: 全民 、 集体 、 三资 、 个体 姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 年龄:_____ 民族:_____ 文化程度:_____ 工种:_______________ 工龄:_______________ 既往 病史 病 名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他 患病时间 体 征 心 肝 脾 肺 皮肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化浓性皮肤病 其他 医师签名： 或胸部拍片 X线胸透 医师签名： （ 化 验 单 附 后 ） 实 验 室 检 查 检查项目 检查结果 检验师签名 大便 培养 痢疾杆菌 伤寒或付伤寒 肝 功 能 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg 其他 检查结论： 主检医师签名： （ 公 章 ） 年 月 日 卫生监督机构意见： （公章） 年 月 日 HbsAg阳性者作HbeAg检查。 此表适用范于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水等从业人员的预防性健康检查。 中华人民共和国卫生部 制 相 片