抗骨质疏松药的合理应用.doc

中日友好医院风湿免疫科 周惠琼 写在课前的话 随着医学的发展，骨质疏松也越来越受到大家的重视，因为随着社会的老龄化骨质疏松的患者越来越多，而且越来越多的骨质疏松患者，必将会给社会和家庭带来更多的负担。因为骨质疏松患最大的并发症是骨折，所以如何预防和治疗骨质疏松是医生必须要注意的问题。 2001 年 NIH 定义骨质疏松是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度主要是由骨密度和骨质量来体现。骨强度由两个部分组成，一是骨密度，第二个是骨的质量。现在有很多的研究都以骨密度作为基准，是因为目前骨质量没有仪器来测量，而我们临床中经常使用的抗骨质疏松的药物也是通过是否提高骨密度，这一角度来观察疗效。 预防和治疗骨质疏松的药物有很多种，主要分为两大类：一个是基础用药；第二个是药物的治疗。所谓的基本治疗，除了生活方式的改变，主要就是钙剂和维生素 D 的补充。而药物的治疗包括以下的三大类药物： 1. 抑制骨吸收药物：双磷酸盐、降钙素、雌激素及 SERM ； 2. 促进骨形成药物 : 氟化物， PTH ； 3. 双重作用：雷尼酸锶。 一、抗骨质疏松药物的合理选择 （一）基础药物 1. 钙剂 有不同的剂型和不同的种类。钙剂的剂型可以分为 片剂、胶囊、冲剂、粉剂、溶液、针剂等剂型。 这么多的剂型如何在临床中合理的运用，使患者能够达到理想的疗效？如果患者只有骨质疏松而没有其他的问题，这些剂型对都是适用的，可以根据患者的喜好而选择不同的剂型。但对于某些既有骨质疏松症又合并有其他系统疾病的患者，如有消化道疾病，如吞咽功能比较差，不能很好的吞咽片剂，胶囊等这些有形的物质，可以选择冲剂、粉剂、溶液这些容易吞咽的剂型，而对于有些病人不能吞咽是由于禁食，我们可以选择针剂，像葡萄糖酸钙就可以通过静脉给药。 钙剂的种类也有很多不同的分类方法，如有机钙和无机钙，有机钙和无机钙的区别在于有机钙胃肠的吸收比较好，所以不容易引起消化道的反应，对于胃肠条件差的患者可以选择有机钙。但是无机钙的优点是含钙量比较高，所以它可以达到较好的补充钙剂的效果，但是问题是比较容易出现胃肠道的反应，如患者容易出现腹胀，便秘等问题。所以对于老年人如果原来就有便秘，补充了钙剂以后便秘更加明显了，像这种患者可以选择有机钙。 2. 维生素 D 普通的患者如果没有其他疾患，两次羟化的能力足够，所以这种患者给予普通维生素 D 就可以。在体内普通维生素 D 可以通过机体自身的羟化的过程达到被机体合理运用的活性维生素 D 的状态，但是，老年人本身的维生素 D 的水平就比较低下，户外活动的少，而且经常合并其他的发病。如影响羟化的肾脏的疾病，还有有些病人可能会有使用激素的一些原发病，所以对于这类患者可以根据情况选择单 羟 或者双 羟 的维生素 D ，这种维生素 D 在体内能够更好的利用。而对于某些肝肾功能异常的患者，体内的二次 羟 化都会受到损害的患者，如果又合并有严重的骨质疏松，最好选用双 羟 维生素 D ，也就是 钙三醇 。 维生素 D 同样有不同的剂型，普通的维生素 D 经过一次 羟 化的单 羟 维生素 D 和已经通过二次 羟 化的双 羟 维生素 D ，这三类维生素 D 在骨质疏松的治疗中广泛利用。但是，如何给患者选择合适的维生素 D 也是治疗骨质疏松患者中需要密切注意的问题。 3. 钙剂和维生素 D （复合剂型） 钙剂和维生素 D 还有一些 复合剂型 ，这种药物的特点是比较方便利用，所以患者比较容易接受，也能够坚持长期利用，对于普通的成年人在预防骨质疏松或者只有轻度的骨质疏松而没有合并其他疾患的情况下，建议医生可以选用这种 复合剂型 ，就是钙加维生素 D 。 (?二 ) 抗骨质疏松的药物治疗 主要包括抑制骨吸收的药物和促进骨形成的药物。 临床上，每一个病人都有他的特点，每一个病人的表现都不一样，所以药物的选择要采取个体化的原则。总结起来选择骨质疏松的药物治疗可以从以下的两方面去考虑。首先，从药物这方面要考虑这个药物是否适合所要治疗的患者，要从药物的适应证、药物的副作用、以及禁忌证多方面的去考虑。第二，要从患者的角度来考虑，也就根据患者的具体情况选择适合他的药物。像患者的年龄、绝经的年限、骨质疏松的程度以及合并有原发病或者有没有一些并发症。 我们已知道无论治疗任何疾病，都有一定的规则可以遵循，对于抗骨质疏松的药物治疗也有临床诊疗指南，我们可以根据这个指南去初步选择治疗药物。抑制骨吸收的药物主要有以下的四种：双磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、以及雌激素。 这四种药物在临床中都是经常运用的。那么我们如何根据药物的特点来选择药物呢？ 绝经后女性骨质疏松症为例，患者从绝经开始就出现骨量的下降一直到高龄，而在不同的时期可以选择不同的药物，如激素替代应该在绝经的早期开始利用，这时刺激素的受体都是功效比