05失用症概要.pptVIP

失用症 南京医科大学 江钟立 概念 运用功能障碍即运用障碍（dyspraxia）或称失用症。 也有学者认为运用障碍与失用并不在同一层次，运用障碍的严重程度不如失用的严重程度。 有关失用症（指获得性失用症）的定义包括两个部分：一是描述性的和限制性的；二是排除性的或补充性的。 描述性特征 失用症是一种获得性障碍，专指脑损害者不能做已习得的有目的或熟练的技巧性动作。 这种障碍虽然可见于日常生活情景中，但更常见于检查情境下，不能完成要求患者执行的简单或复杂的、有意义或无意义的，在自发性动作中可能完成，但检查时不能完成的动作。 排除性标准 由于肌力减退、感觉缺失、震颤、肌张力障碍、舞蹈样动作、投掷样动作及痛性痉挛等所制的运动障碍； 不理解及记住指令，不能合作及参加评定所表现出来的不符合要求的运动形式（障碍）； 患者无明显的意识障碍及严重的痴呆。 失用的具体内涵 对言语性刺激不能产生正确的有效动作； 不能正确的模仿检查者的动作； 对所看到的物品不能产生正确的应答性动作； 在实际使用物品时存在障碍。 失用是实施运动的高层次的障碍，患者在言语指令或视觉指令的要求下，其所做的习得性技巧动作有缺陷或不彻底。正确地做出动作或姿势需要有高于实施运动的复杂的程序编制与计划过程，进而得以实现运动动作在时间与空间上的安排和顺序。 通过不断学习而获得熟练动作，于再执行过程中，实现的方式应较为简便，但获得熟练性动作的学习过程中，对所编程序与计划需不断修正，修正的过程需有感觉的核对（主要是本体感觉）及感官的核对（主要是视觉），整个大脑皮质在建构程序与计划时是协同作用的，但左侧半球起着主导性作用。 运动功能的解剖生理基础 运用功能是一种运动功能，较初级运动功能高一层次，只有在初级运动功能完善的基础上，才能实施运用层次的运动，形成有效动作。 初级运动功能的障碍必然有实现运用功能的障碍，但并不视为失用，仅当初级运动功能正常，而较高层次的运动编程(programm)或计划性(planning)有障碍时才称之为失用。 大脑皮质对自发性运动的控制起着关键性的作用。 初级运动皮质受损时，导致运动实施结果的障碍。 初级运动皮质在解剖与生理功能上与周围神经及其控制的肌肉运动相联系，其受损时引起临床上所谓的上运动神经元性瘫； 高级运动皮质与周围神经及其支配的肌肉并无直接联系，与特殊运动形式的时间、空间的编程与计划性有关。 初级运动皮质在中央前回，电刺激该区产生重复性的特定动作。 电刺激高级运动皮质区，较少产生直接的动作，在较大的电流刺激下，产生复杂而有变异的动作。 高级运动区包括运动前区皮质、辅助运动区及顶叶后部皮质。 运动前区及运动辅助区与有特定躯体运动代表区的初级运动皮质各自有相应的联系。 顶叶后部皮质与肢体及双眼指向空间目标的运动有关，通过编程与计划性实现对运动的控制。 初级运动区的损害导致瘫痪;高级运动区的损害导致的运动障碍相对较轻，表现为不能做某种特定条件下的动作，是为失用。 初级运动区可见与肌肉运动有关的较强放电，而高级运动区则见做特殊处境下的动作时有神经元电活动，并见这一电活动在时限上早于初级运动区的电活动。 用PET做代谢研究发现，做不同动作时初级运动区与高级运动区的代谢活动不同。 一侧初级运动区皮质的输出纤维除与同侧的运动前区及运动辅助区相关外，尚与同侧丘脑与纹状体相联系，同时也与对侧的运动前区及运动辅助区、脑干及脊髓相联系。 初级运动皮质的输入有来源于大脑其他皮质区与丘脑的信息。同侧半球皮质区间的连接是双向性的，主要有中央前回与后回的联系，以实现信息的相互交流。 运动前区及运动辅助区间的联系呈双向性，初级运动皮质接受运动前区与辅助运动区的指令。 两侧运动皮质通过胼胝体相连接，连接的区域为支配肢带及体轴肌肉运动的皮质区，以控制中线结构的运动。控制肢体远端运动的脑区并不与对侧半球相连接，这与感觉区两侧半球间不产生连接一样。 初级运动区损害后，肢体近端在数周后即可恢复运动，而肢体远端的瘫痪是持久而严重的。 高级运动区受损之后的表现是运动的编程与计划性障碍，表现为失用。 运动前区、运动辅助区及顶叶后部皮质等各区域受损的表现不尽相同： ①辅助运动区受损，可以产生复杂连续动作的障碍，代谢研究表明，做复杂连续动作时，该区局部脑血流增加，表明辅助运动区与编程复杂连续动作有关； ②运动前区受损，可导致肢体肌力减退及上抬，外展对侧肢体困难，动作减慢，双上臂同时运动减慢，认为是运动-动力性失用； ③后部顶叶皮质受损，可导致获取躯体外侧空间的指向性目标有障碍，不仅是肢体获取物品时的障碍，也是视觉指向性的障碍，认为该区与产生获得指向目标的指令有关，也可能与躯体外侧空间偏侧性注意障碍，即忽视症有关。 初级运动皮质与运动的实施有关，高级运动皮质与运动的编程有关，各皮质之间的持续性