评审标准(2级)2010[1].12.27.docVIP

黑龙江省妇幼保健机构二级评审标准 机构管理（120分） 评审项目 分值 评审内容 评审方法 扣分标准 需备材料 准备科室 责任人 （一）依法执业 22 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 4 ①《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 ②未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称，不得使用两个或两个以上名称，不得以各种形式改变机构所有权性质 ①查看《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》正本及副本、变更记录 ②实地查看 ①未按时校验扣1分，未及时变更注册扣1分 ②名称不符合规范扣２分 证件合法，有效并及时注册变更 机构及诊疗中心名称 办公室 王巍 胡洪冰 马金元 2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章 3 定期组织职工学习《执业医师法》、《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年不少于2次，并有记录 查资料和相关记录，并抽查学习笔记 少1次培训记录扣１分，无学习笔记扣１分 相关法律，法规 培训记录 学习笔记 医务科，感染科 陈玉芹 张慧霞 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动 4 ①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求 ②卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业证书》，医生、护士在法定时限内办理变更、注销等手续 ①查看文件 ②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员 ①1个诊疗科目与核准文件不符合扣2分 ②使用1名无执业资格的卫生技术人员扣2分 诊疗科目设置与核准文件 科室人事名册 医护人员执业证书 办公室 王巍 4、依照《母婴保健法》提供母婴保健技术服务 4 开展婚前医学检查、遗传病咨询、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，证件在规定的时间内审核校验 ②依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务 查看相关文件，同时抽查至少10名从业人员 ②现场查看，抽查各项工作开展记录 一项未经批准扣2分，1名从业人员无相关证书扣1分，未及时校验扣0.5分 ②每缺一项专项技术服务扣0.5分 相关文件 证件 各种工作记录 办公室 医务科 保健部 王巍 陈玉芹 迟小兰 (闫慧 刘永芝 李福萍 曲永晶) 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业 2 ①各专业技术岗位任职符合准入规定 ②专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外） ①查看文件 ②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员的资格证书和执业证书 ①1个岗位不符合准入规定扣2分 ②1名超范围执业扣1分 1相关文件 2科室人事名册 3医护人员证书 办公室 王巍 6、完善与机构服务功能任务相适应的科室设置 5 ①床位数≥50张，妇产科、儿科床位相加≥医院总床位数70% ②保健科室：设有2个以上一级科目 ③医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、影像科（含超声科、心电图室）、消毒供应科（室），各科室具备开展正常工作的条件和设备 ①查统计资料 ②③实地查看科室设置 ①1项不达标扣2分 ②③缺1个科室扣0.5分，1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分 1近两年统计资料 2科室设置 3科室条件和设备 办公室 医务科 医务科 保健部 王巍 陈玉芹 陈玉芹 迟小兰 （二）组织机构和管理 14 1、组织机构设置合理，能满足各项管理工作需要 5 ①管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和院务公开及财务公开制度，院领导分工明确 ②医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资源、后勤保障等部门独立设置，有明确职责及分工 查看相关文件和资料 ①管理组织不健全扣0.5分；未定期召开职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策或未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分 ②缺1个职能部门扣1分 1管理组织 2职代会会议记录 3院领导分工表 4职能部门分工及职责 院长室 办公室 王巍 马金元 2、实行院长负责制，院级领导将主要精力用于妇幼保健管理工作 5 ①实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会进行考核 ②院长定期行政查房，研究妇幼保健管理的相关问题，每月不少于1次，并有相应记录 ③有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务 ④院领导班子定期研究妇幼保健工作，每