出血热案调查表.docVIP

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2017-06-15 发布于河南
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出血热案调查表.doc

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出血热案调查表

附表1 出血热个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________ （如患者年龄14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别： 1男，2女 □ 3. 年龄：_____岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5. 职业： □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断：、 □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 9、临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断： □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型 □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1是， 0否 □ 2. 乏力： 1有， 0无 □ 3.发热： 1有， 0无 □ 4. 头痛： 1有， 0无 □ 5. 腰痛： 1有， 0无 □ 6. 眼眶痛：1有， 0无 □ 7. 脸红： 1有， 0无