杨村煤矿机电事故案例教育.docVIP

案例（一） 北宿煤矿事故馈电开关）2013年10月17日下午17时03分，东滩电厂35kV联络线电缆在电厂门口桥架处出现接地故障，经排查为2#联络线B相发生单相接地，电厂运行人员立即将2#联络线出口开关（6159）停电隔离，同时向华聚能源公司调度室汇报。华聚能源公司接到报告后，副总经理王洪涤、副总工程师楚德全等人立即赶赴现场会同电厂有关人员查看电缆受损情况，发现2#联络线电缆B相主绝缘已损坏，需制作电缆中间接头。因无电缆相关配件，且考虑夜间施工安全管理难度大，决定先做准备工作，18日上午再组织施工。为保证电厂安全运行，电厂降低负荷运行，同时编制了联络线应急运行处置方案（紧急情况下采用高备变保证矿井供汽）。 检修车间技术主管马枝玉17日晚编制了《2#联络线电缆接地故障处理检修项目书》和2#联络线电缆检修停送电工作票，检修项目书由车间负责人王浩然审查签字，于18日早晨又先后经电厂安技室、生产厂长、总工程师审查批准。 10月18日8时，检修车间主任王浩然主持召开班前会，安排电气检修班贾建、王贵新、完永军、陈军协同新陆公司进行35kV 2#联络线电缆接地故障处理工作，并填写下发派工单，工作负责人为电气检修班班长贾建，安全负责人陈军。8时20分，技术主管马枝玉组织全体施工人员（包括新陆公司施工人员）在电厂主变区组织了检修项目书学习并签字。工作负责人贾建到总控室同工作许可人梁峰办理了工作许可手续，施工人员对工作负责人布置的工作任务和安全措施进行了签字确认。随后贾建又到新陆公司施工现场履行了安全风险评估等开工程序，新陆公司于8时50分开始作业。 10时20分左右，王浩然在了解到施工进展情况后，对总工程师赵作明提出了提前拆掉2#联络线电缆头、为电气试验做好准备工作的提议，总工程师赵作明同意提前做好电气试验准备，于是王浩然口头安排班长贾建派人去拆除2#联络线电缆头，贾建随即安排在现场的电气检修工王贵新、完永军去进行拆除工作。 10时30分左右，王贵新、完永军接到工作任务后进入电厂35kV配电室，王贵新首先由柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，在电缆头南侧开始拆除A相电缆头，随后完永军也通过柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，并从A相电缆和绝缘板之间的间隙走向柜体南侧。此时王贵新正在拆除B相电缆头，突然听到一声异响，并看到左侧柜顶冒起火团，转身后，发现完永军坐在6106PT柜顶南侧，身上着火，立即帮助撕扯衣服灭火。随后班长贾建、车间主任王浩然、副厂长陈玉伟、总工程师赵作明、厂长王士兵等人先后赶到35kV配电室，将完永军从柜顶抬下，送至兖矿总医院东院区救治。 事故发生后，集团公司、煤业公司有关领导及安监局、机电部、调度室等相关部室人员赶到现场，对伤者救治、事故调查做了具体安排。 伤者情况：完永军，男，41岁，东滩电厂检修车间电气维修工。经鉴定，伤者80%为II度烧伤，其中，20%为III度烧伤。 二、事故损失及性质 事故造成1人被电弧烧伤。事故定性为重大侥幸责任事故。 三、事故原因 （一）完永军在配合王贵新拆除35kV 2#联络线电缆头工作中，由于工作地点距离裸露带电的3#发变组母排C相安全距离不足，完永军左小腿引起3#发变组母排C相产生电弧将其烧伤，是造成事故的直接原因。 （二）在处理2#联络线电缆故障过程中，临时增加电缆头拆除工作内容，扩大工作范围，未根据新增工作的安全要求重新办理工作票、派工单，未进行作业前安全风险评估，安全条件不具备，是造成事故的主要原因。 经调查，35kV 2#联络线电缆故障处理安全技术措施、派工卡和工作票中未安排在35kV配电室拆除电缆头工作，所采取的停电等安全措施仅针对在电厂车棚桥架处进行检修作业。2#联络线电厂侧终端电缆头拆除工作是由王浩然与赵作明商议后安排的，超出了工作票作业范围，作业地点（6106PT柜顶部）35kV2#联络线A相电缆头与3#发变机组裸露带电母排C相间距为510mm,中间仅有一高度800mm的绝缘隔板。经调查，增加电缆头拆除工作时既未按《电力安全工作规程》第6.2.1条要求对3#发变机组母排停电，也未按《电力安全工作规程》第5.2.1及第5.3.11规定要求，重新办理工作票并采取相应的停电等安全措施，且班长也未按公司有关规定进行安全评估和确认，在不具备安全条件的情况下盲目安排作业，导致事故发生。 （三）安全技术措施审查把关不严格，未能发现措施中缺失电缆试验环节的具体工作内容，对2#联络线电缆故障处理总体工作安排有漏项，是造成事故的重要原因。 经调查，35kV 2#联络线电缆故障处理安全技术措施只提出了电缆试验项目，未对试验方法、地点和安全保障措施进行明确，逐级审查不严不细，未审查出措施缺陷，也未对电缆试验提出具体要求，安全技术措施的审查履责不到位。对措施的传达学习、贯彻流于形式，在未清