事故快报(2017年第1的期).pdfVIP

事 故 快 报 第一期 中国大唐集团公司安全生产部 二○一七年一月二十一日 大唐洛阳首阳山发电有限责任公司 “1 ·20”人身伤亡事故快报 2017 年1 月20 日，大唐洛阳首阳山发电有限责任公司（以 下简称：首阳山公司）在进行2 号火车采样机采样作业过程中， 发生一起人身死亡事故,造成一人死亡。事故详细情况正在调查 中，简要情况如下。 一、事故经过 2017 年1 月20 日13 时10 分，首阳山公司燃料质检部员 工李丽娟、郑献伟（死者，男，52 岁）二人共同到2 号火车采 样机（2005 年左右购臵）对火车来煤进行采样。李丽娟在操作 间内负责操作，郑献伟在其身后瞭望平台上进行瞭望。 采样机运行后，李丽娟回头发现郑献伟不见了，立即停运 采样机 （事后对采样机进行试验，按下停止按钮后，停止过程 滑行距离约1 米）。李丽娟到操作间外的瞭望平台上，发现郑 献伟卡在采样机与旁边水泥立柱之间，伸手未拉住，由于采样 1 机的惯性，郑献伟头戴安全帽向下滑落至地面。李丽娟立即拨 打120 急救，汇报燃料质检部。当时，郑献伟神智仍清醒。 13 时45 分，120 救护车到达事故现场，将伤者送至偃师市 第二中医院进行抢救，15 时15 分左右，郑献伟经抢救无效死亡。 二、暴露问题 （一）瞭望观察人员安全意识不强，与采样机操作人员联 络不当，擅自打开瞭望平台护栏入口门，站立在可能被水泥立 柱挤碰的危险位臵，导致事故发生。 （二）瞭望平台护栏入口门上锁管理不当，仅有简易“门 栓”式插拔装臵，没有上锁，没有实行观察员、操作员双人管 理。 （三）瞭望平台护栏入口门未安装闭锁装臵，在护栏打开 的状态下，采样机仍然可以启动运行。 （四）采样机运行操作规程不完善，缺少操作前应检查的 事项、人员所处的位臵以及安全措施要求。 （五）风险辨识控制有死角，采样机运行中存在人员与水 泥立柱碰撞的风险，该风险在现场长期存在，始终未引起重视 并得到有效整改。 （六）“三讲一落实”活动针对性不强，虽然形式上按要求 开展，但与具体工作结合不紧密，深度不够、效果不好。 （七）应急预案执行不到位，在受伤人员送达医院时仍未 按要求向厂领导汇报，未及时启动应急预案。 （八）事故调查不规范，没有按照事故调查规程要求做好 2 相关人员询问笔录。 三、相关要求 （一）系统各企业要强化员工安全意识教育和安全技能知 识培训，加强工作人员对作业现场的危险源和危险因素的辨识、 分析和控制能力的培训，规范现场作业人员行为，提高安全风 险防范意识。规范“三讲一落实”管理，提高针对性和有效性。 （二）要认真落实反事故措施，加强防护门上锁管理。对 存在隐患的采样机、行车、天车等行走设备设施要立即整改， 对设备行走中易造成人员伤害部位要采取有效的隔离、围护、 闭锁等措施，实现设备设施的本质安全。 （三）深刻吸取事故教训，举一反三，对设备设施安全防 护设计方面存在的隐患开展专项排查治理，对移动行走设备、 转动设备防护装臵的防护有效性逐一进行检验评估，不符合要 求的，要进行整改。 （四）要按照相关要求，由企业行政正职负责组织，总工 程师具体落实，对本企业操作规程进行全面梳理完善，确保操 作、配合的流程步骤清晰，注意事项、安全措施要全面、具体、 可操作。 （五）要加强应急管理，梳理完善应急预案和现场处臵方 案，确保预案可操作、可执行。发生突发事件后，要及时启动 应急预案，并严格执行信息报送相关规定，及时报送信息。 （六）要结合正在开展的节日安全生产检查，发动员工查 找身边安全隐患，依据 《中国大唐集团公司安全设施标准》，严 3 格按照现场安全标志、设备标志及安全警示线等配臵规范要求， 认真梳理完善现场安全标志、警示标志。 （七）以上隐患排查结果，要落实资